日本驻广州总领事馆：
兹有我医院（姓名）（护照号码）申请前往贵国旅行。为我医院（职务），（年/月）进入我医院，为医院服务x年，年收入x元。我医院同意（申请人）于（月/日）至（月/日）期间休假，在贵国期间一切费用（包括机票、住宿、医疗保险及其他费用）将由其本人承担。（申请人姓名）在旅行结束后，将按时回国，继续为我公司服务。
领导签名：
医院名称（并盖公章）：
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