民政办：
我叫周三春，男，汉族，现年21岁，户籍地址在衡南县茅市镇早山村水晶坪组，自20xx年9月以来，本人经常头痛，混乱，夜不能眠，后经各大医院检查，查出本人患有症及抑郁症，此病属于疾病，病情时好时坏，四处求医，看遍了省内外各大医院，都未能治好，病情经常复发。由于家庭平寒，现已不能支付医药费，只能在家进行简单的药物控制治疗来维持病情。
由于前期的治疗，家中已经负债累累，现家人为了我后续的治疗，一家人节衣宿食，到处奔波筹钱。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进一步治疗以延续生命，特恳请民政局给予帮助为盼！
此致
敬礼
申请人：
X年 X月XX日
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