委托人姓名：_______ 受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 工作单位： ___________________________________ 住址：__________________________________________ 现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人 ：签字
受委托人： 签字
年 月 日
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