尊敬的______老师：
我是_____________初_____级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
教师意见：
请假人：___________
_______年____月_____日
___老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由)需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
尊敬的______老师：
我因____________(请假缘由)，无法在准时到校上课。特此向您请假____________(请假时间)，望您批准，谢谢您的理解和帮助。
此致
敬礼!
学生：
年 月 日
湖南人文科技学院：
我是贵校 年级 班学生 的父亲(母亲)，联系
电话： 。我同意我小孩请假，并承诺承担请假期间的全部安全责任。
家长签名
年 月 日
x学校：
联系人：
手机：
单位办公电话：
单位公章
年 月 日
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