新生儿胃肠道穿孔33例临床分析

ｔ庆医辩大学学｝臣２００２年第２７卷第１期（ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓ　２００２　Ｖｏｌ　２７Ｎｏ．１）　．－９１—－　文章编号：０２５３－３６２６（２００２）０１—００９１－０２　新生儿胃肠道穿孔３３例临床分析　蒲从伦，谈必龙，李晓庆，周德凯　（重庆医科大学儿童医院普外科重庆４０００１４）　【摘要】目的：提高新生儿胃肠道穿孔的诊断、治疗水平．降低病死率。方法：回顾分析１９９１年至１９９９年新生儿胃肠道穿　孔３３倒的诊断、治疗，其中男２２例、女ＩＩ例。坏死性小肠结肠炎穿孔Ｉ３例．胃穿孔９例。先天性巨结肠伴耋舂肠炎站肠穿孔　２例、ｌ例盲肠穿孔。美克耳憩室炎穿孔２例、另嵌疝复位后穿孔ｌ例、肠闭锁穿孔２例。不明原因穿孔３例。蛄果：痊愈Ｉ８例，　占５４．５杈ｌ８，３３）Ｉ歹巳亡ｌ唰、占３０　１０／３３）．ｓ倒放弃。结论：早期诊断、围手术期处理、手术治疗是降低病死率的关键。　【关键词】新生儿；胃肠道；穿孔　【中国瞳书分类法分类号ｌ　Ｒ７２６．５６６　【文献标识码】Ａ　【收稿日期ｌ　２００１—０８－２９　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｉｒｔｙ－ｔｈｒｏｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ＰＵＣｏｎｇｌｕＢ，ｅｌａ１．　（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｅｖｅｌ　ａｎｄｔ０　ｄｅｃｒｅａｓｅｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏ　ａｎａｌｙｓｅ　ｔｈｉｒｔｙ—ｔｈｒｅｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　１９９１ｔｏ　１９９９．Ｔｗｅｎｔｙ－ｔｗｏ　ｂｏｙｓ　ａｎｄ　ｅｌｅｖｅｎ　ｇｉｒｌｓ　ａｒｃ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｅｄ．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ，ｈｔｉｒｔｅｅｎ　ａｒｅ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＮＥＣ，　ｎｉｎｅ　ａｒｅ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ，ｔｗｏ　ａｒｅ　ｃｏｎｇｅｎｉａｔｌ　ｍｅｇａｃｏｌｏｎ　ａｃｃｏｍｐａｎｙｉｎｇ　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｌｉｔｉｓ，ｏｎｅ　ｉｓ　ｃ￣ｃｕｍ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｔｗｏ　ａｒｅ　Ｍｅｃｋｅｌｓ　ｄｉｖｅｒｉｔｃｕｌｉｔｉｓ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｗｏ　ｄｕｅ　ｔＯ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ａｔｒｅｓｉａ　ｒｅｓＤｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｐｅｆｆｏｒａｔｉｏｎ　ｏｆ｛ｎｃａｒｃｃｒａｔｅｄ　ｈｅｍｉａ　ａｆｔｅｒ　ｍｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｃａｓｅ．ＴＩｖ∞ａｒｃ　ｕｎｋｎｏｗｎ　ｆｏｒ　ｈｔｅ　Ｃ￣ＬＩＳｅ　ｏｆ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ　ｉｓ　５４．５％，ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｉｓ　３３．３％（１０／３３），ａｎｄ　ｆｉｖｅ　ｏｕｔ　ｏｆ　ｔｈｉｒｔｙ－ｈｔｒｅｅ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｕｐ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｔｏ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｓ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｎｅｏｎａｔａｌ；Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ；Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　新生儿胃肠道穿孔常由于坏死性小肠结肠炎、　患儿＾院时明显腹胀，腹壁紫红、赫、水肿，腹壁静　胃肠道畸形和先天性肌层发育不良等原因所致，死　脉充盈．呕吐。腹部立位平片：３３倒瞒下有游离气体。术前　亡率甚高。近年来由于术前、术后管理的改进，呼　诊断为肠穿孔２ｌ例．另ｌ２例因发烧、呕吐、口唇周围发坩．　吸循环管理和营养管理的加强，死亡率已渐降至　口吐白沫、便血、皮肤苍白等症状，诊为肺炎、敢血症、坏　２５％－３６　总结我院１９９１年１月一１９９９年６月，共　死性小嘧结炎、贫血待查等疾病。住院治疗后出现腹胀　经　收治新生儿胃肠道穿孔３３例，现报告如下。　ｘ线检查发现膈下有游离气体或肠梗阻，Ｂ超检查腹腔内中　到大量积液。３３例中台井硬肿症４倒。血培养阳性２１ｉｌ，腹　腔渗液培养大肠杆菌５倒，肠链球菌２倒．葡萄球菌２例。　１临床资料　１．３穿孔部位　胃９倒．空肠３例　回肠ｌ５侧．盲肠Ｉ例．结腑２例，未发　１．Ｉ—艇资料　现明显穿孔部位３例。　我院１９９１年ｌｆｌ一１９９９年６Ｂ，共收治新生儿胃肠道穿　Ｉ＿４穿孔原因　孔３３倒。其中男２２例，女１１例　年龄５天　内Ｉ５例　６—１０　坏死性小肠结肠炎引起空肠，回肠穿孔ｌ３倒，胃穿孔９　天２倒　１１天一１月Ｉ６例。早产９例，低体重儿６例，产后窒　例中．６例为先天性胃壁肌层发育不良所致胃穿孔．３例为溃　息４例，剖腹产３例，过期产２例，难产１例。痫程２ｈ一１５天　疡穿孔。先天性巨结肠结肠炎所致结肠穿孔２例．盲肠穿孔　平均３　６天。　ｌ例。美克耳总室炎穿孔２例，嵌疝复位后肠穿孔Ｉ例，肠闭　１．２临席瓤　锁穿孔２例。不明原因穿孔３例。　１．５手术方式　怍者介绍：蒲＾Ｌ伦（１９６５－）　男，主治医师．　Ｉ８例，再砍穿　主妻研究方向：小儿肛髓表病．　孔行肠造瘿２例．１倒吻台口瘘．Ｉ德嘲合口以外肠穿孔。回　维普资讯 http://www.cqvip.com

．９２．　重庆医科大学学报２００２年第２７卷第１期（Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｏｎｇ￣ｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＵｎｉｖＱｍ　２００２　Ｖｏ１．２７　Ｎｏ．１）　盲部及结肠穿孔，单纯缝合修补３例，修补后近端肠造瘘２　因，应行剖腹探查　。　仞。胃穿孔９倒中，胃壁切除修补术６例，单纯修补３例，同　２＿３治疗　时行胃造瘘３例。未发现明显穿孔部位行　Ｉ流３倒。　２＿３．Ｉ　围手术期处理强调术前处理，围手术期处　１．６姑果　理重点在于术前纠正电解质失衡、酸中毒，改善循　痊愈１８例，死亡１Ｏ例，　５ｆ瑚放弃治疗。　环，注意保暖。常规予以置胃管、置暖箱和氧疗　２讨论　法，以２Ｏ一４０ｍｌ￣ｇ／ｈ速度静脉输入５％葡萄糖加乳　酸钠林格氏液，同时输新鲜血浆ｌ０—２０ｍｌ／ｋｇ，Ｉ一２　新生儿胃肠道发育尚不成熟．其屏障机制不完　次。术前补液量７５一ＩＯＯｍｌ＆ｇ，３～４ｈ完成。新生儿　善，同时机体免疫功能低下，在窒息、坏死性小肠　以腹式呼吸为主，腹胀、膈肌上升而影响呼吸，应　结肠炎等情况下，尤早产儿、低体重儿易发生胃肠　立即行上腹部穿刺减压。严重缺氧的患儿，可头盔给　道穿孔　。常因继发中毒性休克、败血症、腹膜　氧，氧流量在５—６Ｌ／ａｒｉｎ，浓度５５％一６０％。　炎、多器官功能衰竭而成为致死的主要原因。早期　２．３．２手术治疗　手术力求简单，结肠穿孔或病变　诊断、手术治疗是降低病死率的关键。　严重、范围广泛时考虑近端肠袢造瘘。术后需要时　２．Ｉ诊断　保留气管插管，以呼吸机辅助呼吸，井对循环、尿　新生儿胃肠道穿孔早期症状：嗜睡、紫绀、呼　量，酸碱代谢和体温作加强监护治疗。术后继续注　吸窘迫、苍白无力、胆汁性呕吐、腹胀、便血、腹　意保暖，持续胃肠减压，肠内、外营养支持。选用　泻等。在肺炎、败血症、坏死性小肠结炎、硬肿症　抗生索，联合用药。新生儿腹膜炎同样存在厌氧菌　等疾病的治疗过程中，突然出现有脱水，腹胀加　的感染，故常规加用灭滴灵抗感染。　重、出现腹膜炎体征以及呼吸窘迫等症状，应怀疑　２Ａ预后　有胃肠道穿孔的可能。立即行腹部ｘ线检查，可发　与早期治疗有关，影响预后的因素有出生时体　现膈下有游离气体，ＣＴ检查有助于早期诊断　。　重轻、胎龄小、营养不良儿、并发坏死性小肠结肠　２．２穿孔原因　炎，严重的代谢性酸中毒、术前的静脉输液量、发　新生儿坏死性小肠结肠炎，多见于早产儿，胃　病至手术的时间等。腹腔、切口的感染，伤口裂开　肠道缺血性坏死是该病的主要病理基础。本组坏死　是晚期致死的原因　，应注意防止发生。　性小肠结肠炎引起肠穿孔Ｉ３例．占３９．４％。与文献　报道‘’接近。其中早产）Ｌ６例，低体重ＪＬ４例，产时　参考文献　窒息３例。在缺氧、窒息　胃壁肌层发育不良等情　【１】杜嗣廉，郝明新．／Ｉ，ＪＬ胃肠病学ＩＭＩ．第一版，北京：人　况下．胃局部产生缺血，导致大片胃壁坏死，造成　民卫生出版社出版，１９９６；２２５．　穿孔。９例胃穿孔中，均有缺氧史，其中６例胃壁　【２】Ｒｅｓｈ　Ｂ，Ｍａｙｒ　Ｊ，ｕｔｔｎｌｇ－Ｈａ］ｍ　Ｍ，ｃｌ　ａ１．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　菲薄，胃壁肌层发育不良　坏死直径多在２～３ｃｍ以　ｇａｓｔｍｉｎｔｅｓｔｉｏｅｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｖｅｒｙ－ｌｏｗ－ｂｉｒｔｈ－ｗｅｉ曲ｔ　ｉｎｆｏｅｔｓ－ａ　上，多发生在胃底和胃大弯处。早产、窒息　应激　ｎＩｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａ　ｕｎｉｔ［Ｊｌ，Ｐｅｄｉａｔｒ　反应、失血性休克、气胸等可引起胃血管改变，使　Ｓｕｒｇ　Ｉｎｔ，ｌ９９８；１３（２－３）：１６５・１６７．　胃肠道粘膜对高胃酸度更为敏感，造成胃溃疡　穿　［３］Ｃａｔａｔａｎｏ　Ｏ．Ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　孔‘　。因此，早产儿、低体重儿在肺炎、败血症　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ１．Ｒａｄｉｏｌ　Ｍｃｄ（Ｔ０＾ｎｏ　１９９６；９１（３）：　坏死性小肠结肠炎等疾病的治疗过程中，应警惕胃　２４７－２５２．　肠道穿孔。新生儿巨结肠伴结肠炎可引起结肠、盲　【４】Ｇ　ｒｏｓｆｅｌｄ几，Ｍｏｌｉｎａｒｉ　Ｆ，Ｃｈａｅｔ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．ｓｐｏｎ忸ｎｅ。Ｉ１ｓ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ａｎｄ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｉｎｆａｎｔｓ　ａｎｄ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ：　肠、阑尾穿孔，本组２例系结肠穿孔，ｌ例系盲肠　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈ　１７９　ｃａｓｅｓ　ｏｖｅｒｔｅｎ　ｙｅａｅｒｓ哪．Ｓｕｒｇｍ＇ｙ，１９９６；　穿孔。２例结肠穿孔有胎粪排出延迟，术中见乙状　ｌ２　４）：６５０—６５５．　结肠明显扩张，３例术后病理诊断为先天性巨结　【５】ＤｃｕｓｔｓｃｈＡＤ　ＭｅｏｃｉｎｉＡＣ，Ｄ　Ａｎｄｒｅａ艮吐ｅ１．Ｐｅｒｆｏｒａｔｅｄ　肠。本组嵌疝复位后肠穿孔１例，新生儿疝嵌顿时　ｇａｓｔｒｉｃ　ｕｌｃｅｒ：ａｎ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ＩＣＵ　ｄｉｓｅａｓｅ？Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　４　间临床上难以准确判断，不宜行手法复位。一旦嵌　ｃａｓｅｓ［Ｊｌ　ＲｅｖＨｏｓｐＣｌｉｎＦａｃＭｃｄ　Ｓａｏ　Ｐａｕｌｏ．１９９８；５３（１）：２９－３３．　顿后应手术探查，避免肠坏死、肠穿孔的可能。腹　【６】Ｗｉｌｌｉａｍｓ　ＮＭ，Ｗａｔｋｉｎ　ＤＦ．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐｎｃｕｍｏｐｅｒｉｔｏ－　部膈下有游离气体，通常说明是腹腔脏器的穿孔。　ｎｃｕｎｌ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ∞ｎｓｕ　ｆｃａｌ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｆｒｅｅ　ｇａｓＩＪ］．　本组不明原因穿孔３例，术中未发现明显穿孔部　Ｐｏｓｔｇｒａｄ　Ｍｃｄ　Ｊ．１９９７；７３（８６３）：５３１－５３７．　位。当腹部膈下有游离气体时，不能明确产生的原　【７】王代全，陈博渊，韩湘珍．新生儿胃晒道穿孔［Ｊ】，中华小　儿外科，ｌ　９８９；９：１２３，