（ 年度）
单位： 年 月 日 姓 名 政治面貌 任现职时间 自定等次 性 别 文化程度 出 生 年 月 现任职务(称) 从事或分管工作 被 考核 人总结 民主测评情况 应参评人数 实参评人数 优秀票数 合格票数 基本合格票数 不合格票数 基层单位 评鉴意见 及等次 单位负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 未确定等次或不参加考核情况说明 盖章或签名： 年 月 日 被考 核人 意见 签名： 年 月 日 学校 审批 意见 盖章： 年 月 日 备案 部门 意见 盖章： 年 月 日
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