系（部）： 专业： 班级：
姓名 性别 学 号 民族 入学前 □城镇 □农户口 村 □孤儿 □残疾 □父母离异 □一方亡故 学生本人基本情况 [5] 身份证号码 手机 号码 家庭人 口数 是否孤残 政治 面貌 是否单亲 是否是否有特是否有是否烈士有低□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 困救助证 优抚证 子女 保证 详细通讯地 省 市 区/县 街道/乡镇 村邮编 家庭址 组 通讯是否来自国家级贫困联系电信息 □是□否 （区号）－ 县 话 与学就业状年收入健康状姓名 年龄 生 工作（学习）单位（学校） 态[1] （元） 况[2] 关系 家 庭成 员情 况 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳况： 。 动能力弱情况影响家庭经济 状况有关信息 家庭成员长期患重病情[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡单位名称：（加盖公章） 镇或街道 年 月 日 民政部门 签章 学生 本人 学生家长 或监护人 民政详细通讯地址 部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
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