抗高血压药的合理应用研究

抗高血压药的合理应用研究

摘要:高血压病是一种以体循环动脉压增高为主的综合征,是最常见的心血管疾病。随着人们物质生活水平的提高和生活节奏的加快,高血压疾病的发病率正逐渐增高,且患者有年轻化趋势。本文对高血压的治疗提供几种切合实际的可靠治疗方案,尽可能防治和逆转因高血压升高所引起的靶器官损伤,延长高血压患者的寿命。

关键词: 高血压 药物治疗 联合用药

近年来,人们生活方式发生了很大变化,一是饮食结构发生了巨大的变化;二是以车代步,运动消耗减少;三是生存压力增大,精神处于高度紧张状态,时常焦虑不安,加上遗传等诸多因素使我国高血压发病率呈逐渐升高的趋势。高血压是当代危害人类健康最常见、最严重的疾病之一,对于高血压治疗药物的研究越来越引起国内外医药界的重视。抗高血压药物主要对交感神经(去甲肾上腺素能神经)和肾素一血管紧张素醛固酮两个系统的影响而发挥降压效应。它们通过作用于不同部位,直接舒张血管或减少血容量而使血压降下来。

1、抗高血压药物的分类

目前,高血压的控制主要依靠药物,常用的有6大类:利尿剂,受体阻断剂,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),受体阻断药,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

1.1 利尿剂通过减少体内钠盐的容量负荷使血压下降,是治疗高血压的常用药物,长期服用对于降低高血压的致残率,病死率,具有不可忽视的作用,噻嗪类利尿剂多为常用,该类药物尽管因某些不良反应存在争议,但至今仍在高血压治疗中占有重要的基础地位[1]。

1.2 受体阻断药通过阻滞肾上腺素,去甲肾上肾素和交感神经对血管的作用,降低外固阻力而降压,拮抗受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,降低心排血量和血浆肾素活性而引起降压作用,特别适用于年轻人,以及有心肌梗死、快速性心律失常和心绞痛病史的患者。如美托洛尔作为受体阻断药,具有降压安全,有效,价格适中等优点。该类药物可出现体质性低,血压及耐药性,引起支气管痉挛、心脏抑制等不良反应。

1.3 钙离子拮抗剂能在离子通道水平选择性阻滞钙离子进入平滑肌细胞内,从而减少细胞内钙离子浓度,选择性扩张小动脉并影响平滑肌细胞的功能,通过抑制钙离子内流,减少血管平滑肌张力及其对内源性加压物质的反应性,而产生降压作用[2]。硝苯地平疗效准确价格便宜,但其安全性日益被怀疑,非洛地平降压作用具有良好的耐受性和顺应性,临床上广为接受。该类药物可引起头痛、面部潮红,踝部水肿等不良反应。

1.4ACEI抑制血管紧张素转化酶作用,减弱或消除了血管紧张素Ⅱ的缩血管与血高压的作用,该类药物又能抑制缓激肽的降解,延长并增强了缓激肽的舒血管作用,该类药物还能减少醛固酮的释放与生成,降低抗利尿激素水平,减轻了水钠潴留与心脏的负荷,又能通过降低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素释放,增加前列环素的释放与生成而增加其扩血管作用[3]。常见不良反应为干咳,还可出现血钾升高,水肿。ACEI有较强的降压作用,能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能,改善胰岛素抵抗对糖、脂肪等代谢物的不良作用。卡托普利是最早应用于临床的ACEI,因其对多种类型高血压均有明显降压效果,并能改善充血性心力衰竭患者的心功能,增加肾血流量,且不良反应小,已成为治疗高压血的一线药物。

1.5ARB与ACEI都是作用于RAS系统的抑制剂,都有抑制血管紧张素Ⅱ的生物学作用。所不同的是,ACEI作用于缓激肽,具有协同心脏保护功能;ARB能够克服血管紧张素Ⅱ的旁路生成,阻滞更完全。ARB在高血压治疗中,符合时间治疗学特征,是一类长效、平稳及强效的降压药物。

2、 联合用药

根据不同患者的特点,单独选用或联合应用各类降压药,使大多数高血压患者的血压得到控制,并可减少高血压病常并发的心脑、肾等靶器官损害。因此,长期系统个体化是高血压的治疗原则。迄今已公认:大部分高血压患者需要服用一种以上的降压药物,因此,联合用药已成为共识。

2.1联合用药的前提一般来说,是否选择联合用药方案,首先取决于患者基础血压水平,轻度高压血或初发高血压病程较短者只需服用一种药,就能控制血压;其次取决于患者有无心、脑、肾血管并发症或合并症如糖尿病,肥胖等,对无明显并发症或无并发症的轻中度高血压患者,应首选单一用药,无效时再选用联合用药。合用时注意某些尚不成熟的配伍,例如:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),临床试验显示,有单用ARB有效的病例中加用ACEI,疗效未见进一步提高,而单用ARB无效的病例中加用ACEI,降压疗效较单用有进一步的提高。

2.2 联合用药的基础用药噻嗪类利尿剂是治疗高血压的常用药物,长期服用对于降低高血压的致残率和病死率有不可忽视的作用,美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第7次报告(JNC7)再次确立了噻嗪类利尿剂在抗高血压治疗中的重要作用。从JNC7中固定剂量的复方制剂分析,2种成分中必含噻嗪类利尿剂,2003年欧洲高血压治疗指南提出的联合用药配伍中,除2种联用外,若选用3种降压药物,都必须包括利尿剂,由于噻嗪类利尿剂已成为联合用药的基础,因此,顽固性高压血的定义为包括利尿剂在内的3种或3种以上不同作用机制的药物治疗仍未达到目标血压(人140/90mmHg)。

由于老年性收缩期高血压患者常为赶盐敏感,使用利尿剂时除了与人受体阻断药合用,尚未肯定外,与其余各种药物(ACEI、ARB、受体阻断药中枢降压药等)合用易合并冠心病,心绞痛和脑卒中,都选用钙通道阻断药与利尿剂合用。Wing等

的随机双盲交叉试验,证实两种药物联合应有用有叠加作用,证实加服利尿剂可增强收缩压的疗效。降压疗效协同外,1998年的sgs-Ear试验公布尼群地平与利尿剂合用优于单用,并有助于减少脑卒中的发生。

2.3 联合用药必须遵循个体化原则2003年美国高血压防治指南(JNCVⅡ)列表中指出常用2种固定剂量的复合制剂,其中有ACEI+钙通道拮抗剂,ACEI+利尿剂,ARB+利尿剂,受体阻断药+利尿剂,中枢作用药物+利尿剂,利尿剂+利尿剂等;临床医师应对每一例患者仔细观察,调整好,剂量和服法。高血压低肾素原发性醛固酮增多症患者可选用两种利尿剂联合;嗜铬细胞瘤患者应首选:受体阻断药合用;有过缺血性脑卒中患者可选择ACEI/ARB+钙通道阻滞药/利尿剂;老年纯收缩期高血压应首选钙通道阻断药+利尿剂/ARB+硝酸酯类药;高血压合并冠的病应首先钙通道阻断药+受体阻断药/ACEI等。2004年高血压指南提出合理的联合方案中包括ARB+利尿剂,两药的互补可以协同降压,还可以相互减少或抵消长期使用中可能出现的不良反应。利尿剂通过减少体内钠盐的容量负荷使血压下降,ARB抑制RAS系统降低血压,既以降低肾素——血管紧张素——醛固酮系统激活的角度改善血压,又从减少容量负荷的角度协同降压,并且由于ARB特有的抑制排钾保钠的药理学机理,减少由于利尿剂引起的低压钾并改善胰岛素的敏感性。

高龄高血压患者存在多种的血管疾病危险因素,是血管疾病的高危人群,其中大部分有胰岛素抵抗,研究者用钙通道阻断药+ACEI(硝苯地平+贝纳普利)达到了较好的降压效果[4]。对伴有胰岛素抵抗的高血压患者,研究者发现,罗格列酮提高原发性高血压患者胰岛素敏感性,有效降低收缩压和舒张压。适合伴有胰岛素抵抗的老年原发性高血压患者。高血压治疗中,往往联用阿斯匹林,多项血流动力学研究发现,阿斯匹林可降低ACEI的疗效。其负面影响的大小与患者心的功能和阿斯匹林的剂量有关,心功能越差,负面影响越大,而小剂量的阿斯匹林对ACEI的降压无明显影响,因此得知,ACEI不宜与每日300mg以上的阿斯匹林联用。

3、使用降压药应注意事项

(1)长效降压药每天只需服用一次,可24h控制血压的波动,平稳降压,保护靶器官,减少心脑血管事件发生的危险,提高患者治疗的依从性。(2)多种降压药可引起或加重血脂代谢紊乱,其带来的不良反应甚至可能抵消降压治疗作用的效益,应引起充分的警惕和认识。(3)血管紧张剂会反射性引起心率增快,对心衰、心绞痛患者产生不利影响,可选用β受体阻滞剂[5]。

4 讨论

人体血压存在着明显的昼夜节律变化,因此应用治疗药物时应考虑多方面的因素。现代治疗观点不仅要求偶测血压降压达到标准,而且还要求血压的全天的持续稳定,减少血压的波动,进而降低心脑血管事件的发生率。降压获益首先来自降压本身。五大常用降压药物均有效。当患者存在其他危险因素、靶器官损害及合并有心血管疾患时,治疗药物在治疗过程中,患者的依从性对治疗效果也有很大影响,如果药品价格昂贵,必然造成患者的依从性降低,从远期效果看,药性好的药

品并未对患者病情有积极效果。应用降压药降低血压,虽不能解决高血压病的病因治疗问题,但及时恰当地进行降压能减轻因高血压引起的头痛、头昏、心悸、失眠等症状,并可减少由于持续性的高血压所引起的心、脑、肾等重要生命器官的功能障碍和器质性病变。因此,合理应用降压药仍是目前治疗高血压的重要措施之一。

总之,高血压是一种常见的,原因不明的以动脉收缩压和舒张压升高为特征,常伴有心、脑、肾等器官病理性改变的全身性疾病,需长期甚至终生治疗,应根据具体情况,使用有效而不引起明显副作用,不影响生活质量的降压药。治疗和护理应对控制体重,低盐饮食,适当体育锻炼,并辅以药物治疗为宜。

参考文献:

[1] 高明明. 噻嗪类利尿剂治疗高血压的定位[J].临床药物治疗杂志,2007,5(5):29-32.

[2] 杨书钦,吴少璞等. 钙离子拮抗剂在高血压性脑出血治疗中的应用[J]. 中国实用神经疾病杂志,2008,11(9):17-19.

[3] Rosendorff C.The renin-angiotensin system and vascular hypertro-phy.J Am coll cardiol,1996,28(4):803～812.

[4] 徐浩彦,范琴心. 硝苯地平缓释片联合依那普利治疗原发性高血压疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(25):3946-3947.

[5] 赵强,孙鲁强等.高血压药物的合理应用[J]. 中华现代临床医学杂志,2005,3(l7):1805-1806.