慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培养真菌检出率及相关因素分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培养真菌检出率及相关因素分析

杨中飞　邓芳　杜秀伟　徐晶德州市人民医院　253014

通信作者：邓芳，Email：defangzlk@yeah.net

　　【摘要】　目的　统计慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者痰培养真菌检出率，并分析其相关因素，为临床工作中判断痰培养真菌阳性对肺真菌病诊断的准确率提供依据。方法　选取本院呼吸内科2014年10月至2017年10月收治的978例AECOPD患者作为研究对象，对AECOPD患者痰培养真菌检出情况、病原菌分布及相关影响因素进行观察和分析。结果　978例AECOPD患者中，253例痰培养中检出真菌，检出率为25.86%；诊断为肺部真菌病的患者有119例，占所有AECOPD患者的12.17%。单因素结果分析显示长期应用抗生素、糖皮质激素，机械通气及低蛋白血症与AECOPD合并肺部真菌感染有关（均P＜0.05）。结论　AECOPD患者肺部真菌病患病率低于痰培养真菌检出率，其发生与治疗方式及自身状态均有相关性，临床医生应对痰培养真菌进行初步判断，采取合理的治疗措施，积极改善患者营养状态，以减少肺部真菌病的发生，更好地治疗患者。

　　【关键词】　慢性阻塞性肺疾病急性加重期；痰培养；肺部真菌感染；相关因素　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.11.030

Fungus detection rate in sputum culture of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and relevant factor analysisYang Zhongfei, Deng Fang, Du Xiuwei, Xu JingDezhou People's Hospital, Dezhou 253014, China

Corresponding author: Deng Fang, Email: defangzlk@yeah.net

　　【Abstract】 Objective To provide a basis for judging the accuracy of fungi positive in sputum culture and for the diagnosis of pulmonary fungal disease in clinical work calculating the detection rate of fungi in sputum culture in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) and analyzing the relevant factors. Methods 978 patients with AECOPD admitted to the Department of Respiratory Medicine of our hospital from October, 2014 to October, 2017 were selected as the research objects. The detection of fungi in sputum culture, distribution of pathogenic bacteria, and related influencing factors were observed and analyzed. Results Among the 978 AECOPD patients, 253 were found to have fungi in the sputum culture, with a detection rate of 25.86%; and 119 patients were diagnosed with pulmonary mycosis, accounting for 12.17%. Univariate analysis showed that long-term use of antibiotics and glucocorticoids, mechanical ventilation, and hypoproteinemia were associated with AECOPD combined with pulmonary fungal infection (all P＜0.05). Conclusion The incidence of pulmonary mycosis in patients with AECOPD is lower than that in patients with fungi in sputum culture. The occurrence of pulmonary mycosis relates to the treatment methods and the patients’ state. Clinicians should make a preliminary judgment on the fungi in sputum culture, take reasonable treatment measures, and actively improve the patients’ nutritional status in order to reduce the incidence of pulmonary mycosis and to better treat the patients.

　　【Key words】 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Sputum culture; Pulmonary fungal infection; Related factors

　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.11.030

　　慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和治疗的常见疾病，其主要的病理机制是由于长期显著暴露在有毒颗粒或者气体中造成的气道和/或肺泡异

常，以持续性的呼吸系统症状和气流受限的不完全可逆性为典型临床表现[1]。当COPD患者的呼吸道症状出现急性的加重（主要表现为呼吸困难、咳嗽、

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痰量增多和/或痰液呈脓性），超出了日常的变异，并且需要改变原有的治疗方案时成为AECOPD。有研究显示，下呼吸道感染为AECOPD最常见的原因，所占比例高达80%，引起下呼吸道感染的主要致病菌50%为细菌，40%为病毒，其他致病菌占10%左右[2]。早期国内外报道指出，COPD 合并肺部真菌感染在国外和国内的感染率分别为 9.2%[3]和 17.1%[4]。近几年来，由于各种各样的原因，越来越多的病原菌出现了耐药性，导致肺部感染的病原菌也发生了很大的变化。除了常见的细菌，支原体、军团菌肺炎也日益增多，尤其是真菌感染率较前明显增加，引起越来越多医务工作者的注意。本研究旨在调查AECOPD患者痰培养真菌检出率，并对引起真菌感染的相关因素进行分析，以便更好地为临床工作服务。1　资料与方法

1.1　一般资料　收集本院呼吸内科于2014年10月至2017年10月收治的符合入选标准的AECOPD患者978例，其中男571例，女407例。所有入选患者的诊断均依据《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识(2014年修订版)》诊断标准。排除标准：患者合并严重的基础病，合并血液系统疾病，患有神经精神疾病或因其他因素不能依从治疗，治疗过程中断。所有入选患者的主要临床表现均有咳嗽咳痰、呼吸困难加重。1.2　痰液采集　所有患者均在入院48 h内留取痰标本行痰细菌培养。为保证痰液送检标本的可靠性，嘱患者晨起空腹并清水漱口2次后自深部咳痰，将痰液置于无菌容器内，咳出2 h以内送至细菌室行痰培养。留痰过程中要注意避免痰液被非呼吸道分泌物污染。气管插管和气管切开患者，经人工气道吸引气道分泌物行痰培养。

1.3　病原菌鉴定　确定痰标本合格后，采用血平板和伊红美兰培养基进行痰液培养，将培养基放置于 37℃培养箱培养18～24 h。然后根据细菌菌落及革兰染色情况判断致病菌，并对检出的致病菌做相应的鉴定试验，确定培养结果。

1.4　真菌培养　有真菌感染者，进一步行真菌培养。真菌培养在沙氏培养基中进行，同时依据中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的肺真菌病诊断和治疗专家共识

[5]

中的诊断标准明确是否存在肺部真菌病。

1.5　统计学处理　采用SPSS 19.0进行相关数据统计，计量资料以n表示，比较采用卡方检验，多元1778

回归分析采用logistic多元回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。2　结果

2.1　AECOPD患者痰培养真菌检出率及病原菌分布本研究中所入选的978例患者中，253例患者痰培养发现真菌，培养阳性率为25.86%。占前5位的病原菌依次为白色念珠菌、曲霉菌、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌（表1）。

表1　AECOPD患者痰培养真菌病原菌分布及比例

病原菌 菌株数

构成比（%）

白色念珠菌 134 52.96曲霉菌

85 33.60热带假丝酵母菌 17 6.72克柔假丝酵母菌 　9 3.56光滑假丝酵母菌 　6 2.37其他

　2

0.79

2.2　AECOPD患者肺部真菌病感染阳性率　253例痰培养检出真菌的患者进一步行血液学检查、影像学检查，根据真菌感染诊断标准最终诊断为肺部真菌病的患者119例，占本研究中所有AECOPD患者的百分比为12.17%。

2.3　AECOPD合并肺部真菌感染的相关因素分析　结果显示，长期应用抗生素、糖皮质激素，使用机械通气，合并低蛋白血症是AECOPD合并肺部真菌感染的危险因素（表2）。用logistic多元回归进一步分析，结果显示长期应用抗生素、糖皮质激素，进行机械通气及血浆白蛋白水平较低与AECOPD合并肺部真菌病具有相关性（均P＜0.05）（表3）。3　讨论

　　AECOPD为慢性阻塞性肺病急性加重，症状主要表现为原有的呼吸道症状加重，以呼吸困难为主要表现。长期存在的呼吸困难可减弱患者机体的抵抗力，使机体容易受到外界病原体的侵袭，各种病原菌感染趁虚而入。近年来，随着广谱抗生素和糖皮质激素类药物的广泛应用，AECOPD已成为真菌感染的高危人群[6]，引起了越来越多的医务工作者的注意。

　　本研究中，AECOPD患者中痰培养真菌检出率为25.86%，而经进一步检查临床诊断为肺部真菌感染的比例仅为12.17%，低于痰培养真菌检出率。目前痰培养真菌检出率较高，考虑与真菌在气道内的定植有关。真菌为条件性致病菌，尤其是白色念珠菌，可定植于正常人的呼吸道中。由于真菌可作为正常

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定植菌定植在人类口咽部及呼吸道内，痰培养真菌阳性不一定是真正的“真菌性肺炎”，曹彬等[7]的研究中指出20%～55%正常人的痰液中可分离出念珠菌属。

　　本研究中最终诊断为侵袭性真菌感染的例数为119例，占所有入选AECOPD患者的12.17%，经研究分析真菌感染与以下几种因素相关。⑴抗生素的不合理应用。有研究指出，作为直接促进真菌生长和毒性作用的主要因子，抗生素的应用在真菌致病过程中发挥着不可或缺的作用[8]。由于COPD 急性加重患者以高龄者居多，发病过程较快，感染重，且大多数患者首诊于基层医院，为了尽快控制病情，大多数医生首选3代头孢菌素和新氟喹诺酮类等针对革兰氏阴性菌作用强的抗生素，这类抗生素抗菌谱广，能覆盖大多数常见细菌。但大剂量、长疗程、高起点、超广谱的抗生素联合应用在杀死或抑制体内敏感致病菌株的同时也容易造成菌群失调，成为真菌大量繁殖的良好导体，从而引发二重感染[9]。⑵糖皮质激素的应用。本研究中入组患者使用的糖皮质激素为甲泼尼龙。糖皮质激素的使用，可以一定程度缓解气道炎症反应，解除气道痉挛症状，但同时使中性粒细胞的趋化作用减弱，中性粒细胞对真菌的吞噬和杀灭作用减少[10]。⑶机械通气。AECOPD患者病情重时可伴有Ⅱ型呼吸衰竭，需进行机械通气治疗。机械通气分为无创机械通气

和有创机械通气2种。前者可对口咽部粘膜造成损伤，破坏口咽部正常定植菌的微环境，进而引起定植菌转变为致病菌。后者则使气道与外界相通，不仅可以对人体的机械防御系统造成直接的破坏，还可以使口咽部的条件性致病菌蔓延到下呼吸道，从而造成真菌感染[11]。有研究显示，呼吸衰竭也是AECODP合并真菌感染的危险因素[12]。⑷低蛋白血症。血清白蛋白是机体免疫系统组成的重要部分[13]，白蛋白降低可造成机体免疫力下降，而且白蛋白水平在一定程度上能反映机体的营养状态。低免疫力和低营养状态必然为真菌在肺内的繁殖及致病提供合适的机会。此外，有研究显示，合并糖尿病也是AECOPD合并真菌感染的危险因素[14]。另有研究提示，既往存在真菌感染的病史、使用中心静脉留置导管、频繁更换抗生素种类、既往吸烟史、高APACHE-Ⅱ评分、高龄、长时间接受医院内治疗、长期入住ICU均与AECOPD患者合并肺部真菌感染相关[15]。

　　在临床工作中，当AECOPD患者合并以上危险因素，且存在不明原因的咳嗽、咳痰、喘憋症状加重，或症状减轻后再次复发、常规抗生素难以控制的发热等临床表现时应高度怀疑存在真菌感染，在完善细菌感染检测的同时应进一步行真菌培养、血液学及影像学检查明确诊断。

　　因此，在临床工作中，不要“见真菌色变”，

表2　AECOPD合并肺部真菌感染相关因素分析

相关因素 应用抗生素 应用激素 机械通气 肺动脉高压 心功能不全 年龄 低蛋白血症

≥10 d ＜10 d ≥7 d ＜7 d 有 无 有 无 有 无

≥75岁 ＜75岁 ≥27g ＜27g

肺部真菌感染患者（n=119） 30 82 37 74 45 63 56 20 99 63 56 36 83

　　　单纯AECOPDH患者（n=859）

181 678 11 848 15 844 437 422 137 722 429 430 579 280

　 χ2值 　　　　P值

　150.916 　　　＜0.001　555.512 　　　＜0.001　461.8 　　　＜0.001　　0.179 　　　　0.672　　0.057 　　　　0.811　　0.376 　　　　0.0　 61.810 　　　＜0.001

表3　AECOPD合并肺部真菌感染的多元回归分析

变量 应用抗生素天数≥10 d 激素应用天数≥7 d 白蛋白低于27 g/L 机械通气

β

1.562 0.056 1.0 0.104

s 0.341 0.196 0.210 0.0

Wald值 24.462 1.769 28.704 1.379

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

OR值 4.25 1.57 3.03 1.61

　　　95% CI　　2.516-5.331　　1.126-1.910　　2.223-4.471　　1.159-1.9

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这样不可避免地会造成抗真菌药物的过度应用，不仅增加了患者的医疗费用，造成医疗资源的浪费，更有可能造成新型耐药菌株的出现，增加患者治疗难度。同时也不能对痰培养出现的真菌不予重视，从而延误病情。应结合患者的病史及临床表现，当患者存在易导致侵袭性真菌感染的相关因素时，要对痰培养检出的真菌给予高度重视，及时行痰、血液、影像学相关检查明确诊断并给予抗真菌治疗，以提高诊断准确率。

参考文献

[1]　兰丰铃, 王胜锋, 曹卫华, 等.慢性阻塞性肺疾病危险因素流行病学

研究新进展[J].中华疾病控制杂志, 2014, 18(10): 998-1002.

[2]　申华.慢性阻塞性肺疾病急性加重与细菌感染的相关性研究[J].

国际医药卫生导报, 2016, 22(12): 1781-1783. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2016.12.040．

[3]　徐灵彬, 熊洁, 孙莉, 等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并

肺部真菌感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(3): 529-531.

[4]　慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺

疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志, 2017, 37(14): 1041-1057. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2014.01.001.

[5]　中华医学会呼吸病学分会感染学组.肺真菌病诊断和治疗专家共

识[J].中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(11): 821-834. DOI: 10.3760/j.issn:1001-0939.2007.11.008.

[6]　Ressner RA, Murray CK, Griiffith ME, et al. Outcomes of bacteremia in

burn patients involved in combat operations overseas[J].J Am Coll Surg,

2008, 206(3):　439-444. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.09.017

[7]　曹彬, 蔡柏蔷, 王辉, 等.肺部真菌感染152例病原谱再评价

[J].中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(4): 279-283. DOI: 10.3760/j.issn:1001-0939.2007.04.013.

[8]　黄榜江, 肖政, 汪成琼, 等.我国慢性阻塞性肺病院内真菌感染特征

及高危药物因素的meta分析[J].实用医学杂志, 2015, 31(1): 110-115. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2015.01.036.

[9]　李从荣, 彭少华, 李栋, 等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现

状研究[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12(7): 485-487. DOI: 10.3321/j.issn:1005-4529.2002.07.003.

[10] Tuite A, Mullick A, Gros P. Genetic analysis of innate immunity in resistance

to Candida albicans [J]. Genes Immun, 2004, 5(7): 576-587. DOI: 10.1038/sj.gene.63130.

[11] 张萍, 邢琳琳, 阮昕, 等．慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机相关肺部

感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志, 2017, 27(22): 5076-5078, 5097. DOI: 10.11816/cn.ni.2017-171930.

[12] 史燕, 方英, 李云娜, 等,慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的危

险因素分析及护理对策[J].中华全科医学, 2018, 16(2): 309-312. DOI: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.000086.

[13] Huebner J, Muecke R. Arginine-supplemented enteral nutrition[J]. J Cancer

Res Clin Oncol, 2014, 140(4): 681-683. DOI: 10.1007/s00432-014-1609-3.[14] 郭晓斌, 冯可青, 赵丽敏, 等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺

部真菌感染的相关因素分析[J].中华医学感染学杂志, 2018, 28(9): 1313-1315, 1323. DOI: 10.11816/cn.ni.2018-172081.

[15] 扈容英.医院内侵袭性真菌感染的前瞻性研究[D].宁夏医科大学,

2013.

（收稿日期：2019-01-31）

（责任校对：成观星）

超声评估甲状腺微小癌颈部淋巴结转移的特征及相关危险因素分析

昃亮　周恒　张晴

德州市人民医院超声科　253000

通信作者：昃亮，Email：wanghonglifkc@yeah.net

　　【摘要】　目的　通过超声评估甲状腺微小癌（TMC）颈部淋巴结转移（CLNM）的特征，并进一步分析影响CLNM的相关危险因素。方法　选取2015年10月至2018年12月于本院住院治疗的183例TMC患者作为研究对象，均经手术病理证实。根据有无淋巴结转移将患者分为CLNM组（n=56）及无CLNM组（n=127），对比分析两组超声图像特征，并采用二元logistic回归分析影响TMC 患者发生CLNM的相关危险因素。结果　183例TMC患者发现203个病灶，术后病理发现存在CLNM的56例（63个病灶），无CLNM的127例（140个病灶）；以病理结果为金标准，超声对CLNM的诊断特异度为96.06%，诊断符合率为72.68%；CLNM与无CLNM的TMC患者的年龄、肿瘤最大径、肿瘤形态、有无钙化者占比差异均有统计学意义（均P＜0.05）；logistic回归分析结果显示：影响TMC患者发生CLNM的危险因素有年龄＜55岁、肿瘤最大径≥0.5 cm、不规则肿瘤形态（P＜0.05）。结论　超声对CLNM的

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