备案编号：溧物承接备[
]第 号
××市××区 物业承接查验备案 申 请 书
申请单位（开发建设单位）
（物业服务企业）
申报项目 （请填写详细的幢号，填不下的写本期申报总幢数） 填报日期
××市××区住房保障和房产局印制
开发建设单位 企业名称 地 址 法人代表 联系人 企业名称 联系电话 联系电话 联系电话 资质证号 联系电话 项目负责人 物业服务企业 地 址 法人代表 资质等级 联系人 物业管理项目基本情况 项目名称 坐落地点 东： 四至范围 西： 南： 北： 物业类型 总 套 数（套） 占地面积（万平方米） 分 期 建 设情 况 建筑面积（万平方米） 物业服务收费标准 验收小组成员 签名： *开发建设单位： *物业服务企业： 业主代表： 物业行政主管部门： 聘请相关机构： 注：*单位为承接查验主体单位，其它为可选邀请单位
1
备案材料 1、前期物业服务合同 【 】 2、临时管理规约 【 】 3、物业承接查验协议 【 】 4、建设单位移交资料清单 【 】 5、查验记录 【 】 6、交接记录 【 】 7、其它承接查验有关的文件 【 】 开发建设单位意见 经办人： 负责人： 单位盖章： 经办人： 负责人： 单位盖章： 物 管 科 经 办 人：
物业服务企业承接查验意见 区物业管理办公室意见 分管科长： 科 长： 分管局长： 2
物业承接验收基础资料清单
1.竣工验收合格报告 2.小区规划详图 3.竣工总平面图 4.单体建筑、结构、水电、设备的竣工图 5.绿化平面图 6.附属配套设施、地下管网工程竣工图等资料 7.物业质量保证文件和使用说明文件文本 8.供水协议书 9.供电协议书 10.供气协议书 11.消防设施合格证 12.电梯准用证 13.机电设备出厂合格证 14.机电设备使用说明书 15.机电设备安装、调试报告 16.机电设备保修卡、保修协议 17.业主购房合同文本范本 18.专项维修资金交纳明细 19.住宅工程质量分户验收汇总表 20.《前期物业管理服务合同》约定的文件、资料和法律、法规规定的资料 21.物业服务企业与开发建设单位关于工程质量保证金使用和管理的合同约定。
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
3
物业承接验收记录 附件一
1 2 3 物业承4 接 验收 5 共用部位 6 项目 存在问题 整改意见 查验结论 屋顶 外墙 门厅 楼梯间 走廊 楼道 7 8 9 10 11 12 扶手 护栏 电梯井道 架空层 设备间 其它 注：基础、承重墙体、柱、梁、楼板等结构部分查验相关施工验收资料 查验情况说明： （本栏请填写本次申报的所有楼栋的质监站验收合格证书号）
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
4
物业承接验收记录 附件二
项 目 基本情况 存在问题 整改意见 高、低压 配电室 数量： 间 物业承接查验 共用配套设备 1.变配电设备 主要机电配电箱 数量： 个 公共区域配电箱 数量： 个 其它 2．发电机组设备 数量： 套 3.楼宇自动化 控制 开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
5
项 目 基本情况 存在问题 整改意见 入侵报警系统 数量： 套 电视监控系统 物业承接查验 共用配套设备 数量： 套 4.安防监 控 出入口 控制系统 数量： 套 楼宇监控设备系统 数量： 套 楼宇监控用的各种传感器等 数量： 个
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
6
项 目 基本情况 存在问题 整改意见 电梯轿厢及设备等 5.电梯 电气控制设备系统 数量： 套 数量： 套 物业承接查验 共用配套设备 6.水箱 数量： 个 7. 水泵 数量： 个 8.其他共用 配套设备
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
7
物业承接验收记录 附件三
项 目 基本情况 存在问题 整改建议 1.小区道路 长度： 米 物业承接 验收 共用配套设施 2.小区绿化 面积： 平方米 绿化率： % 3.建筑小品 数量： 个 4.路灯 数量： 座 5.停车场 建筑面积： 平方米 6.信报箱 数量： 个
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
8
项 目 基本情况 存在问题 整改建议 7.物业管理 服务用房 建筑面积： 平方米 所占小区的总建筑 面积比例： % 蓄水箱（池）、管路 数量： 座 物业承接 验收 共用配套设施 草坪等 浇灌设施 8.公共给排水系统 数量： 个 地下给排水管路 等设施 给水管线长度： 米 排水管线长度： 米 化粪池及 排污设施 数量： 个 其它
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
9
项 目 基本情况 存在问题 整改建议 各种指示 标志灯、牌 消火栓管路及设备 数量： 个 物业承接 验收 共用配套设施 9.消防 系统 消防 水池（箱） 数量： 个 消防电气 控制设备 数量： 套 监控中心 设备 数量： 套 10.其他共用 配套设施
开发建设单位（盖章） 物业服务企业（盖章）
10
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容