填报单位： 填报时间：2017 年 月 日
性姓 名 别 年 龄 家庭住址 身份证号码 体检对象类型（正常居民、老年人、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者、健康促进模式改革） 体检是否患病 （患病名称） 是否签约
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