宫腹腔镜技术的进展

宫腹腔镜技术的进展

夏恩兰

20世纪70年代手术治疗的整体观念逐渐萌生，以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标，成为手术治疗的重要研究内容，随着高新技术的介入，微创观念和微创外科逐步形成和升温。作为微创外科的重要组成部分，妇科内镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局，它具有较小的手术创伤，无碍美观的手术切口，迅速的术后恢复等符合病人生理与心理要求的特点，在发达国家得到了快速的发展，在我国正迅速跟上国际步伐。现就妇科内镜的最新进展及临床应用。综述如下。

腹腔镜

腹腔镜手术避免了开腹手术的创伤及其带来躯体和精神上的影响。新设备、新技术、新方法的不断涌现，使目前可经腹腔镜完成的妇科手术已有32种。

一、腹腔镜在妇科临床的应用

（一）腹腔镜子宫切除术

1. LAVH（laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy） 在腹腔镜下处理附件，切除子宫上部或大部分，其他操作在阴道完成。

2. LH（laparoscopic hysterectomy） 除阴道缝合外，其他步骤均在腹腔镜下完成，子宫标本自阴道取出。

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3. TLH（total laparoscopic hysterectomy） 所有手术步骤均在腹腔镜下完成，仅自阴道取出子宫标本。

4. CISH（classic intrafascial supracervical hysterctomy） 子宫体完全游离后，用圈套线套扎子宫峡部及子宫动脉上行支，子宫内膜切除器切除子宫颈内膜及子宫内膜，扎紧子宫峡部，切除子宫体。

5. LSH（laparoscopic supracervical hysterectomy） 子宫体完全游离后，阻断子宫动脉上行枝，切除子宫体。

6. TAIL术（total atraumatric intrafacial laparoscopic hysterectomy） 用美国Koh氏设计的新举宫器和新的手术技术，清楚显露阴道穹窿轮廓，操作特点为不推膀胱，保留宫颈前后筋膜、主韧带和骶韧带。

许多文献比较过腹腔镜子宫切除和阴式、腹式子宫切除（TAH）的优缺点。Shen氏报道[1]150例LAVH和146例TAH患者，大并发症两组发生率相似。术中出血、止痛剂的应用、住院时间和恢复时间LAVH明显少于TAH，P<0.05。术后8年随访泌尿生殖道脱垂，包括阴道脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂和穹窿脱垂，两组无差异，阴道肉芽形成和性交点滴出血两组亦无显著性差异。LAVH的最大优点是将开腹手术转变为阴式，因而减少了出血，术后疼痛少，住院时间短，恢复日常生活快。唯一的问题是LAVH的手术时间长，与TAH之比为152.2±32.4:96.5±29.6 min, P=0.014。但随着经验的积累，手术时间缩短，其近期报告LAVH与TAH的手术时间相同[2] 。Long氏[3]比较60例LAVH、41例TLH，手术指征为子宫肌瘤或子宫腺肌病，切除标本重量相似。结果TLH比LAVH手术时间长（140.4min:115.1min，P<0.05）。子宫重量≤200gm时，TLH的出血少，手术时间与LAVH相似（115.6:116.0 min），而TLH组有腹部手术史者多（57.7%:20%），两组的平均价格、

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住院时间及并发症无差异。两组术后性高潮均明显减少。总之，LAVH的手术时间长，对有选择的病例TLH可在有限时间内完成，对性生活的影响两者相似。Shen等[4]前瞻性随机比较3种LAVH手术方式的临床预后， 第1组147例，阴道断端缝合1层；第2组138例，阴道断端2层缝合；第3组142例，阴道断端开放。观察住院期间、术后4、6周和术后6个月的罹病率。各组间的手术时间、术中出血、术后血红蛋白、住院时间、术后病率、盆腔和尿路感染、性交困难、房事后点滴出血、阴道分泌物和阴道断端的病率（蜂窝组织炎，脓肿形成、出血、血肿、切口裂开）均无显著性差异。阴道断端2层缝合者手术时间长，阴道断端1层缝合者术后较其他两组的阴道断端肉芽形成者多，分泌物多。两层缝合者较1层缝合和未缝合组的阴道断端长肉芽者少，阴道分泌物也少。Shen氏[5]分析体重指数与并发症的关系，670例妇女中162例BMI >25, 34例BMI <18.5, 474 例 BMI 18.5-25。高BMI34例（21%）中转开腹，正常体重者为48例（10.1%），低BMI者3例（8.8%），P＝0.001。平均出血量分别为299.3±87.8, 219.1± 57.5 和 231.8 ± 65.9 ml， P<0.001。术后并发症低BMI者（8.8%）与正常体重者（8.6%）相似，而高BMI者为11.1%。可见肥胖妇女腹腔镜手术增加中转开腹率和出血量，而3组的术中和术后并发症无差异。腹腔镜子宫切除需要良好的手术训练包括腹腔镜手术及阴式手术的训练。随着手术技术的提高以及新的手术器械的出现，腹腔镜子宫切除术，已经成为子宫切除新的模式。与阴式子宫切除相比，LH有探查和治疗盆腔并存病变的优点

（二）腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术

1. LM（laparoscopic myomectomy）或TLM（trans-laparoscopy myomectomy） 腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。

2. LAM (laparoscopy-assisted myomectomy) 腹腔镜下剥出肌瘤，将套管的切口延长，自延长的小切口处粉碎并取出肌瘤，修复子宫创面，便于取出大的肌瘤和进行多层

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肌壁缝合，关闭瘤床。

3. LAVM (laparoscopy-assisted vaginal myomectomy) 腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，切开阴道后穹窿，经阴道取出肌瘤，便于取出子宫后壁或宫底部的大肌瘤，进行多层肌壁缝合，关闭瘤床。

4. LUM (Laparoscopic-ultraminilaparotomic myomectomy) 腹腔镜下剥出肌瘤，在腹部切开可容纳25mm子宫粉碎器的小口，将肌瘤粉碎取出后，从此孔隙牵拉子宫，修复子宫瘤床。

5. LUEM (laparoscopic-ultraminilaparotomic embolized myomectomy) 即LUM术前先栓塞供给肌瘤血运的血管，可减少术中出血，缩短手术时间，即有LUM术的优点，又有确切的止血效果[6]。

6. 腹腔镜子宫动脉结扎术（laparoscopic uterine artery ligation）自髂内动脉分离出子宫动脉，套线结扎。

7. 腹腔镜子宫血管阻断术（laparoscopic bipolarcoagulation of uterine vessels LBCUV）[7]双极钳电凝子宫动脉近端，剪断，再用双极钳于靠近子宫体处电凝封闭卵巢悬韧带。此术同时阻断来自卵巢动脉的寄生供养血流（parasitized vascularity），减少了治疗失败率。

8. 腹腔镜子宫肌瘤消融术（laparoscopic myolysis）用Nd-YAG激光或双极电凝针，多点刺入肌瘤内，启动能源。此术适于要求保留子宫而无生育愿望者。

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TLM术后发生粘连的机会及严重程度比开腹手术小。Takeuchi氏[8]前瞻随机分析151例腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者，剔除肌瘤平均直径6.1±1.5cm（3-10.5cm），每例平均剔除肌瘤3±2.2个（1-9个），子宫创面喷洒纤维旦白胶防止术后出血和粘连形成。平均随访时间5.1±3月（2-18月），51例用微型腹腔镜二探。152个肌瘤床，有粘连的患者为29.4%，11.2%的肌瘤床有粘连。后壁和壁间肌瘤是粘连的高危因素。多数与肌瘤床粘连的组织为乙状结肠，17.6%的患者有附件粘连，9.8%的附件与肌瘤床粘连。腹腔镜治疗子宫肌瘤的方法较多，如今腹腔镜手术对肌瘤的大小和位置已无太严格的限制。Malzoni等

[9]报道

144例大肌瘤TLM术，手术指征70.8%为肌瘤增大的不孕妇女，44.4%疼痛，68%

AUB，平均肌瘤大小7.8cm（5－18cm），壁间和粘膜下肌瘤108例，浆膜下肌瘤15例，阔韧带肌瘤14例和有蒂肌瘤7例。中转开腹2例（1.39%），例输血。平均手术时间95 min（58-180 min），平均住院时间2.6天，并发症,18例（12.5%）腹腔镜二探，术后粘连33.3%，无附件粘连。术后1天和5周做超声，比较切口愈合情况，最后一次对照仅14例（9.7%）有不规则的低回声区。结果26例妊娠，9例阴道产，12例剖宫产，4例流产，1例宫外孕，无子宫破裂。术后6个月13例（34.21%）妊娠，12个月21例（55.2%）妊娠。初步结果认为大多数有大肌瘤的不孕妇女TLM术后可妊娠，腹腔镜二探并发症很少。Seracchioli等[10]报告34例突出于宫腔的壁间肌瘤TLM手术经过和随访情况，平均手术时间79±30 min，平均血红蛋白下降1.1±0.9g/L，无术中及术后并发症，平均术后住院时间54±22 h。26例术前有症状者19例（73%）术后症状消失。所有患者平均术后20±8天恢复工作。32例中23例尝试妊娠，9例于1年内妊娠，7例妊娠至足月，无并发症。可见突向宫腔的壁间肌瘤的TLM术安全，微创手术的优点明显。由于术式及使用器械的改进，腹腔镜肌瘤剔除术后子宫裂开、子宫瘘管形成以及妊娠期间子宫破裂已罕见[11]。TLM是开腹壁间和浆膜下肌瘤剔除的微创替代方法，然而，此术仍有争议。Falcone和Bedaiwy指出[12]有经验者施术，并发症的危险与常规手术相同，术后子宫自发破裂虽罕见，但仍应关注，复发率似乎高于开腹术。Rossetti等报道两者的复发率相同[13] 。Chen氏[14]报告1例LBCUV术后肌瘤体积缩小，月经过多和痛经完全消失，术后2个月妊娠，足月剖宫产

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分娩。

（三）腹腔镜在妇科急腹症中的应用

1. 宫外孕的早期诊断有赖于β-hCG、TVS和血清孕酮水平。然而，腹腔镜诊断早期输卵管妊娠更准确。故对可疑者宫外孕者，如血β-hCG>2000miu/ml而超声波或宫腔镜未发现宫腔内胎囊，血β-hCG<2000miu/ml，诊刮未见绒毛，诊刮术后血β-hCG不下降或者继续升高者，应进行腹腔镜检查，不仅可明确诊断，还可同时手术治疗，腹腔镜应作为宫外孕的首选治疗的方法。术式有输卵管线性切开、输卵管部分切除、宫角妊娠切除、伞端妊娠挤出、输卵管切除等。输卵管线性切开的条件有：受累输卵管长30~50mm，浆膜完整，用Vasopressin后无活动出血和血肿的可能，大部分壶腹部妊娠可用线性切开保留输卵管，术后应警惕持续性宫外孕。输卵管切除适合于受累输卵管>50mm，输卵管已破裂，胚物掏空后仍出血，有宫外孕史或无生育要求者。同期宫内外妊娠、间质部妊娠和肌壁间妊娠的腹腔镜手术均有成功的报道[15,16]。

2. 宫外孕卵巢破裂、急性盆腔炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转、输卵管积水扭转、卵巢过度刺激综合征、子宫穿孔等急腹症均可行腹腔镜诊断，进行治疗，对子宫穿孔可视穿孔部位行子宫止血、缝合和盆腔器官的全面检查。腹腔镜是诊断急性PID最精确的方法，并提供获得病原微生物诊断的样本及分离粘连的微创途径。如果发现患者是患盆腔脓肿或盆腔脓肿已形成，治疗的目标应尽可能早地手术清除感染病灶，以减少炎症的慢性作用影响，包括持续盆腔炎、盆腔痛及不孕症。腹腔镜下脓肿腔引流，清创（去除脓肿壁及坏死组织），粘连分解及广泛的灌洗均可在腹腔镜下完成，结合应用静脉抗生素能获得微创途径保守性手术疗效。

（四）腹腔镜在附件包块诊治中的应用 腹腔镜诊断卵巢肿瘤、输卵管积水、输卵管

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卵巢囊肿、卵巢冠囊肿、包裹性积液等附件包块十分准确，并可同时治疗，但到目前为止，要辨别术前卵巢肿瘤的良、恶性仍不可能，故腹腔镜治疗卵巢包块尚存有争议。Serur等[17]分析腹腔镜处理附件包块100例中，81例进行了腹腔镜手术，均为良性，另19例改开腹，其中7例为恶性，5例卵巢癌，2例子宫癌，可见腹腔镜是处理附件包块的有效和安全选择，中转开腹可获得准确诊断，适当的技术和及时的快速冰冻切片是成功的关键。对良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿以及卵巢冠囊肿等良性妇科肿瘤，腹腔镜手术已经成为首选的手术模式。手术方式的根据病人的年龄、生育的要求及肿瘤的分类，选择囊肿剔除或附件切除。腹腔镜下卵巢体外切除术（laparoscopic extracorporeal ooporectomy）的应用可降低腹腔镜附件切除的难度。

（五）腹腔镜诊治子宫内膜异位症（EMS） 腹腔镜是诊断EMS的金标准，但不能诊断肉眼不可见的病灶。近期加拿大Demco利用腹腔镜光谱分析诊断EMS，取得了新的突破。有一种在特定的频率时产生蓝色光的特殊氙光源，腹腔镜术时与白色光同时应用，腹腔镜经滤光器探测光源的蓝色光谱，并与蓝色光源耦联，用标准的白光和蓝光比较EMS病变，对蓝光看到的新病变作病理学检查。结果用标准白光发现了经典的黑色、红色和明显的病变，标记出其边界。用光源的蓝色光谱，则可见经典的病变吸收蓝光，但是也看到了经典病变周围的微细病变，还看到了白光没有看到的病变，新病变处活检证实是EMS。他还研究用氩等离子光束治疗清醒患者的EMS，患者静脉用镇静剂，保持意识清醒，以能绘制出其EMS病变的疼痛范围。然后在患者有意识的情况下用氩等离子光束进行治疗，治疗区域再次勾画出其病变疼痛情况，以确定治疗有效。66%的患者能够耐受清醒状态下接受治疗和反映病变的疼痛情况，是治疗浅表EMS的有效方法。1998年以来，法国Bruhat等行腹腔镜阴道和直肠病灶切除和直肠切除治疗深部浸润性EMS与子宫直肠陷窝和肠管的深部纤维性EMS，手助腹腔镜手术切除EMS侵犯的结肠和直肠，然后端端吻合，使这一高难手术微创化。

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（六）腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用 目前腹腔镜治疗恶性肿瘤仍处于评估阶段。腹腔镜检查及术中活检已经广泛用于对卵巢癌的诊断及临床分期中，但对卵巢癌的腹腔镜手术目前有很多争议[18]。对早期子宫内膜癌，腹腔镜手术的效果可与开腹手术相媲美，且有并发症低、手术创伤更小，更快恢复正常活动的优点，这些优点使得辅助治疗可提早进行，并且耐受性更佳。大有取代开腹手术的趋势，早期宫颈癌的腹腔镜根治术研究试验阶段，单位应有作先进内镜和肿瘤手术的设备。

1. 腹腔镜辅助根治性子宫切除术（laparoscopy-assisted radical hysteroscetomy, LARH） 腹腔镜下进行根治性子宫切除的大部分操作后，阴道完成阴道切开，取出子宫。

2. 腹腔镜根治性子宫切除术（laparoscopic radical hysteroscetomy, LRH） 腹腔镜完成全部根治性子宫切除步骤，子宫自阴道取出。

3. 腹腔镜辅助根治性子宫颈切除术（laparoscopy-assisted radical trachelectomy，LART） 先摘除盆腔淋巴结作冰冻切片，如为阴性，再行此术，以保留生育能力。结扎切断子宫动脉下行枝，打开输尿管隧道，下推输尿管，游离子宫颈等步骤均在腹腔镜下进行。阴道完成切除2cm阴道，自子宫峡下0.5cm处切除宫颈，子宫颈内口下预防性环扎和阴道与子宫体断端的吻合。

4. 腹腔镜根治性子宫颈切除术（laparoscopic radical trachelectomy，LRT） LART的各步骤均在腹腔镜下完成。

5. 腹腔镜盆腔淋巴结摘除术（laparoscopic pelvic lymphadenectomy，LPL）主动脉旁淋巴结摘除术（paraaortic lymphadenctomy）盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫均在腹腔镜下完成。

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Lin氏[19]报告10例Ⅰa2-Ⅰb1宫颈癌患者，其LRH术切除标本的宫旁组织宽度，阴道长度均达到要求，手术时间，与传统经腹根治性子宫切除术相似，住院天数和出血量明显少于传统手术，无手术并发症，无尿潴留和便秘。Lee氏[20]报道2例LART的经验，出血量各900，400ml，手术时间各365，340min（包括等冰冻的时间），术中无大的并发症发生，每例均有一侧子宫动脉上行枝损伤。Schlaerth等[21]报道10例，随访28~84个月，术后4例妊娠，2例足月妊娠，2例于孕24、26周流产Dargent[22] 2001年报道他1987～2000个人完成的82例LRT＋LPL中，有3例复发，38例欲生育者，29例妊娠成功，27例获活婴。有经验者认为LRT＋LPL在一位有经验的妇科内镜医师和肿瘤医师的合作下，是安全、可靠和值得推广的手术

目前LPL已达到开腹切除淋巴结数目的要求，LPL的淋巴结切除率为75-91％，其手术分期的准确性达100％。腹腔镜手术的缺点为可能引起肿瘤扩散或穿刺口肿瘤种植。1990年首报内脏和妇科恶性肿瘤腹腔镜手术20%有穿刺口肿瘤转移[23]，而近期文献报道其发生率明显下降，在0.5%－1.3%之间，与常规开腹手术的切口肿瘤转移率（0.8%－1.6%）相似。

（七）妊娠期间腹腔镜的应用 妊娠期手术的刺激，腹腔镜手术的腹腔内压力升高，腹腔内环境和体位的改变，可导致胎儿窘迫或早产，但目前认识趋于一致，即妊娠并非腹腔镜手术禁忌，包括急诊和平诊，且在妊娠各期均可进行，除可进行附件手术外，还可进行胆囊切除、阑尾切除等外科手术，对母婴均无明显影响。妊娠期血液处于高凝状态，腹腔镜术后可早期下地，减少了术后静脉血栓的危险。Kevin等[24]报告妊娠中期腹腔镜切除附件包块11例，包块直径4~20cm，平均孕周17周6.4天（13周1天~22周6天）,平均手术时间135min（85~195min），平均CO2暴露时间78min（59~135min），无手术并发症，均足月分娩。7例左上腹第一套管针直接穿刺。病理报告均为良性卵巢囊肿。妊娠期急性阑尾炎的发生率是1/1500，无症状胆石症约4.5%，急性胆囊炎0.05%，近40%

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需在孕期手术，美国胃肠内镜医师协会认为腹腔镜诊治孕期急腹症安全、有效，可作为首选方法[25]。妊娠期腹腔镜手术是安全的，但母婴并发症均可能发生。Friedman报告[26]1例妊娠中期腹腔镜术后气腹针进入子宫，导致羊膜腔积气和胎死宫内。为减少气腹对妊娠的影响，可进行无气腹腹腔镜手术[24,27] 。

（八）腹腔镜盆腔重建手术 其手术效果与开腹手术相当，但手术时间较长，医师需要具备腹腔内缝合及打结技术。

1. 前盆底缺损修补术

1) Burch手术 可分为腹腔内途径及腹膜外途径。腹腔内途径即先形成气腹，进入腹腔，在从腹腔打开膀胱底上方的腹膜进入于膀胱颈两侧将阴道穹窿缝合、悬吊于耻骨Cooper韧带上。腹膜外途径即在前腹壁下方注入CO2 ，暴露Retzius间隙，其余操作同腹膜内。

2) 阴道侧壁缺损修补 经腹腔分离Retzius间隙后，以不吸收缝线缝合闭孔内肌及阴道侧壁筋膜。

2. 后盆底缺损修补术

1) 肠疝修补术 暴露疝囊后，荷包缝合结扎或分离子宫骶骨韧带与阴道后壁及直肠

间隙，将聚丙烯网片缝合于阴道后壁与子宫骶骨韧带之间，封闭子宫直肠陷凹。

2) 宫骶韧带折叠缩短术 先在子宫骶骨韧带外侧作减张切口，以免输尿管被牵拉或

结扎，再将两侧宫骶韧带折叠缝合，封闭子宫直肠陷凹。

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3) 阴道骶骨固定术 将聚丙烯网片的一端缝在阴道前后壁，另一端缝在骶骨岬上。

二、 腹腔镜技术的新进展

（一） 手助腹腔镜（hand-assisted laparoscopy， HAL） 是国际上近年发展起来的一项新技术，已在脾、胃、结肠切除等多种外科手术中得到应用。妇科手术则用于困难的深部EMS的结肠、直肠切除术。HAL是在维持气腹的切口下将手臂通过一个5-7cm的切口伸入腹腔内，协助探查，牵拉组织器官，分辨血管，顿性分离组织，控制活动出血，联合器械完成某些操作，使手术相对简单。Southern Surgeons’ Club Study Group推荐下列情况使用HAL: 1)任何切除的病变组织需作腹部切口取出时；2)中转开腹率较高的手术；3)代替中转开腹手术，以获得短期触觉反馈；4)过于复杂和困难的腹腔镜手术。HAL需用专用的体外气腹通道装置。

（二） 无气腹腔镜 (gasless laparoscopy) 无气腹腔镜可弥补气腹腹腔镜的不足，减少术后疼痛和心肺并发症。无气腹腔镜是应用特制的腹壁牵引器牵引腹壁，代替CO2暴露盆腹腔空间而进行手术操作，无CO2注入，避免了第一套管针盲目穿刺和气腹引起的生理变化与并发症，适合有气腹禁忌或无气腹条件的单位，但仅能作一些较简单的手术。德国Kruschinski用研制的永久性腹壁提拉器（Abdolift）作提拉腹腔镜，是无气腹腹腔镜的新进展。它结合了腹腔镜手术的优点（切口小，住院时间短，微创，图像放大），和剖腹术的优点（标准过程和常规器械），但又排除了两种方法的缺点，所有的手术均可用常规器械完成。近3年用AbdoLift行251例提拉无气腹腹腔镜子宫切除术（Lift Laparoscopic Total Hysterectomy，LLTH），用常规手术双极剪完成，平均手术时间63min（52~84min），无中转开腹和术中、术后并发症，术后疼痛、尤其肩痛及其严重程度较有气腹者明显减轻。住院时间4天，2周恢复工作和正常活动。此术无缝合线和大的坏死区，减少了术后并发症和术后的恢复时间，因无气腹，相对安全，易学，易用，无气体泄漏之虞。术后疼痛轻，

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患者主诉少。可用微创的麻醉进行，即区域性阻滞麻醉，腰麻、硬膜外或两者联合麻醉，术中可与患者交流，术后恶心、呕吐少。

（三） 微型腹腔镜（microlaparoscopy） 显微腹腔镜指直径为2mm的腹腔镜。由于切口小，疼痛少，可于局麻下操作，适合诊断及一些较小的手术操作，如轻度粘连分离、通液术、组织活检、二探、保守治疗的疗效评估，输卵管绝育术、辅助生殖技术、轻度EMS的处理以及小卵巢囊肿的剔除等。微型腹腔镜手术损伤的机会少，相对安全。但视野小，光线偏暗，画面清晰度差，为避免病灶遗漏和操作困难，必要时换成标准腹腔镜。对有开腹或腹腔镜手术史者，为避免穿刺失败或进入肠管，法国Audebert提出安全的腹壁入路法，即用微型腹腔镜，气腹针于Palmer点穿刺成果后，微型腹腔镜置入气腹针内，边看边近入，然后在直视下穿刺脐部。他于1996年6月～2003年3月共作腹腔镜1575例，其中902例无手术史作对照组，248例作过大腹腔镜手术，425例有剖腹探查史。无手术史者脐部粘连的危险性极低，此法进针快速，安全，减少了盲目穿刺带来的并发症。建议作为有腹壁正中切口的常规穿刺和置镜方法。

（四） 经阴道水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy, THL） 是一种新的陷凹镜技术，在水下观察输卵管卵巢结构。对不孕患者还结合做微型宫腔镜，染色输卵管通液，输卵管伞镜，必要时作输卵管镜[28]。适合无症状和无明显盆腔病变的不孕患者，决定是否行IVF。手术在局部麻醉或静脉镇静下，取俯卧或平卧位，Veress针自后穹窿穿入腹腔，温生理盐水连续灌注，套管针穿刺后放入2.7mm光学视管，暴露子宫直肠陷凹，观察输卵管卵巢、EMS和粘连情况，进行输卵管通液及输卵管镜检查，可进行活检，PCOS打孔，EMS减灭及轻度粘连的分离术。子宫后屈是THL的相对禁忌证。THL的视野受限，不能观察盆腔前半部，影响诊断的准确性，Fujiwara[29]报告36例THL，11例（30.6%）与HSG的结果不同。Darai等[30]前瞻双盲比较THL和诊断性腹腔镜，60例THL术后立即作腹腔镜，90.2%成功暴露子宫直肠陷凹，并发症1%，THL的诊断92.3%与腹腔镜一

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致，THL发现异常者腹腔镜均有异常。Casa等[31]研究60例原因不明的原发不孕患者，THL及宫腔镜检查后立即作传统腹腔镜，THL 93.3%暴露出子宫直肠陷凹，76.8%可全面观察盆腔，有关输卵管病变，77.8%两者结果一致，EMS 55.5% 两者结果一致。THL的并发症主要是肠穿孔，Moore等[32]报道97例109次手术中1例后屈子宫穿孔。Gordts等[33]收集多中心3667例THL所致肠管全层损伤24例（0.65%），有了早期的经验后减少到0.25%，均在术中发现，22例（92%）治疗后无后遗症。THL是安全、可重复的方法，如能全面观察盆腔，其诊断准确率高。可替代腹腔镜评估原因不明不孕患者的盆腔情况，避免40%以上的腹腔镜[34]。但在不能全面观察盆腔或有异常发现时，应作传统腹腔镜。比HSG的耐受性好，比标准腹腔镜创伤小，可作为原因不明不孕妇女的一线检查方法。

（五） 机器人与内镜 机器人的主要功能是持镜和靠声音控制移动。许多专业都在尝试应用和评估机器人，骨科用机器人切断和绞除骨头，比人精确10倍，放射科用以灌注和定位，神经外科用以导航，机器人目镜显微外科正在研发视网膜置入，泌尿外科做根治性前列腺切除术，机器人的肾切除已在猪模型上完成，心脏外科机器人辅助微创单瓣膜手术已在临床应用。更先进的腹腔镜心脏手术，如内乳动脉切开，冠状动脉吻合正在临床试验中。1998年妇科完成了第1例机器人输卵管吻合术[35]，2000年Degueldre完成了6例[36]，均有效完成，无并发症。机器人做2层的间断缝合，其准确程度就像复制的常规开放手术。2002年Diaz-Arrastia首报[37]机器人腹腔镜子宫加双附件切除术11例，用4个套管针穿刺，1个放照相机，两个放机器人手臂，由控制台的手术医生控制，另1个由助手使用。患者年龄27-77岁，体重54-100公斤，手术时间4.5-10hr，估计出血量50-1500ml，患者耐受及恢复良好。初步经验提示这些操作可由机器人完成，然而是有限的。机器人介入的步伐取决于电脑技术的进步，现代机器人技术在近期还不能在临床普及，但激励着妇科医生参与医学机器人的发展。

（六） 腹腔镜设备及器械的改进

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1. 能源的改进 使医生可以比较安全地完成高难度的手术。

1) 单极 经过3次改进，包括绝缘的电源发生器，电极回路的监控和腹腔镜电外科手术器械远端作用电极的监控等，使其安全性极大提高。

2) 双极 等离子刀（PK刀）是智能化的双极电器械，使用这些新的双极器械，医生可以安全地进行组织的顿性分离，抓取或夹持组织，压缩大的血管，凝固和切割组织。脉冲式电源发生器降低了对其侧方热损伤的危险，减少了组织与器械的粘着。

3) 超声 超声刀头的高速机械振动产生剪切力及使组织细胞水分汽化，细胞崩解切开组织，同时产生组织摩擦热，使细胞内蛋白结构的氢键断裂，导致蛋白多糖及胶原纤维变性，形成胶样物质或凝结物封闭血管。超声刀作用点外的热播散最多在0.2mm以内，明显小于电手术的1.6mm，因此在重要结构旁操作增加了安全性。

4) Ligasure 是新问世的止血系统，可使血管壁完全被胶原纤维“焊接”在一起，封闭血管的作用可靠，比单极、双极热损伤小。

2. 套管针的改进 套管针的长度缩短，容易控制，手感较明显，相对安全。可视套管针的套管上带有镜片，在穿刺过程中可看到刺入路径的组织，避免意外损伤。Semm 回顾分析15,000例腹腔镜手术，用可视套管针操作使并发症下降到<0.012％。Jirecek等[38]回顾分析1546例腹腔镜病例，盲视穿刺的主要并发症为0.5%，而可视穿刺无主要并发症。

（七） 腹腔镜下操作的进步 腹腔镜缝合是非常重要的技术，术中一旦脏器损伤可自行修补，可以避免中转开腹。子宫肌瘤剔除术需缝合修补子宫的缺陷，瘤床深时行多层荷包缝合，兼有整形作用，举宫器的摆动可调整切口方向，使之便于进针缝合。保证输卵

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管切开术的输卵管伞外翻和输卵管吻合口接近的缝合虽为单层，但对位必须准确。输卵管妊娠着床处持续出血时需缝扎输卵管系膜血管。腹腔镜仅能修复膀胱上部的损伤，首先看清膀胱损伤处是否靠近输尿管，可放输尿管导管，看清楚创缘后，用可吸收缝线缝合2层，第1层靠近粘膜，第2层呈叠瓦状缝合膀胱肌肉。输尿管损伤可腹腔镜或开腹修复，取决于术者的技巧和输尿管损伤的性质，从骨盆入口到盆侧壁的输尿管损伤可行端端吻合，两端修剪成竹叶状，在双屈J导管的支撑下，用4/0-5/0可吸收缝线间断缝合1-4针，导管4-6周后取出。如输尿管损伤部位太深，在盆腔内，最好用再种植的方法，需开腹施术。作LRT术容易损伤子宫动脉，腹腔镜下阻断血运，6/0可吸收缝线间断缝合3-4针，即可接通。

宫腔镜

一、宫腔镜诊断

（一） 宫腔镜诊断价值的评估

1. 宫腔镜检查宫内病变 宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断AUB的金标准

[39]，Revel

等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感度、特异性、阴性预测值和阳性

预测值分别为94.2%，88.8%，96.3%和83.1%。准确性最高的是内膜息肉，最差的是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系，Dotto等[40]将宫腔镜下的子宫内膜图像分为5类：正常，良性病变，低危子宫内膜增生，高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内膜活检的病理结果对照，图像与病理有高度的一致性。 Marchetti等[41]回顾分析181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%，阳性预测值99.96%，阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100%。认为宫腔镜发现早期子宫内膜癌方面有着非常重要的作用，

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尤其是在癌仅限于粘膜表面时。但宫腔镜诊断严重的子宫内膜病变始终有争议，Clark等[42]研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性，分析65篇文献，26346例，3.9%宫腔镜怀疑癌，其中71.8%是癌。 而不怀疑癌者，有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变。Agostini等[43]回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例，子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌，因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）。总之，宫腔镜是安全，容易和有效的评价宫腔内病变方法，宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检，以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。

2. 宫腔镜检查的指征 Hunter等[44]通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果，指出绝经前、围绝经期和用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度>10mm者，内膜活检有异常或症状复发者或未用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度≥5mm时，均应作宫腔镜检查。

3. 宫腔镜检查在IVF的应用价值 Herrera用宫腔镜检查不孕妇女1286例，38%有子宫因素，67%的HSG解释错误，IVF失败病例中38%宫腔镜检查有宫腔病变。所以宫腔镜应为不孕妇女的初始常规检查。Feghali等[45]研究IVF前宫腔镜诊断的价值，回顾分析145例在第1个周期前宫腔镜检查的结果，发现45%宫腔有异常，包括子宫内膜炎、内膜息肉和肌瘤，内膜病变最常见。上述病变治疗后，妊娠率与正常宫腔同。子宫内膜炎用抗生素治疗，40%下一个月妊娠。故宫腔镜应作为IVF前的常规检查，可改善妊娠率。

（二） 宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究

宫腔镜诊断为有创性检查，学者们致力研究无创的声像学检查，探讨在宫腔镜检查前筛查或替代宫腔镜检查的方法。Deckardt等[46]比较阴道超声（TVS）、宫腔镜和D&C检查1286例围绝经期和绝经后出血的结果，29例（2.26%）组织学诊断子宫内膜癌，其中

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2例（7.14%）子宫内膜厚度≤5mm，10例（34.5%）内膜癌宫腔镜误诊（敏感度65.52%，特异性99.92%），D&C的并发症1.4%。因此围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜癌均不能以单一的TVS或宫腔镜诊断除外。Rogerson等[47]前瞻双盲与宫腔镜比较研究子宫声学造影（SHSG）诊断宫内病变的准确性。患者先作子宫声学造影，然后做纤维宫腔镜检查，117例中70为育龄妇女，47例为绝经妇女，20例SHSG失败，1例宫腔镜失败，6例两者均失败，90例两者均完成，其中78例两者一致，12例不一致。不一致的病例中SHSG发现粘连1例、内膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例，但宫腔镜检出均未检出，4例宫腔镜发现内膜息肉，但SHSG未检出。疼痛评分SHSG 1.6，宫腔镜 3.2。认为患者对两种检查的耐受性好，SHSG失败率高，但比宫腔镜的疼痛评分低。De Kroon等[48]前瞻研究SHSG180例，失败12例（5.6%），不能诊断22例（10.3%），子宫体积>600cm3是最好的失败和不能诊断的预示指标。认为SHSG可替代84%的宫腔镜检查，仅在SHSG失败和（或）不能诊断时再作宫腔镜。

（三） 微型器械与门诊宫腔镜 日本Olympus公司生产的HYF-XP3mm微型宫腔镜，镜体前端柔软易弯曲，径细，前端直视，视野100º，尖端可向左右弯屈各100º，活检钳有闸可以固定位置。这6种功能为硬镜所不及。适应证为宫颈狭窄、HRT和IVF患者。不麻醉或给任何麻醉均可，很少扩宫，选用生理盐水重力膨宫，患者耐受性好，可在门诊或流动站进行，诊断准确率94%。并可完成小手术，如息肉切除，通输卵管，取IUD，去除子宫内膜等。必要时取子宫内膜活检。全法国共完成35444例次，55%同时做了手术，手术时间71% <5分钟，90%能耐受，无大的并发症。Olympus生产的HYF-V纤维宫腔镜外鞘3.6mm，视角120º，在内口即可看到双侧输卵管口，尖端可上下弯曲100º，有1.2mm的操作孔道，可进入3Fr的辅助器械，如细胞刷，活检钳，抓钳，通输卵管的导管等，膨宫液为生理盐水，靠重力作用灌流，省去昂贵的泵和避免了宫内高压的危险。需扩宫者不足2.5%，无需麻醉，98%耐受性好。

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二、宫腔镜手术

（一）宫腔镜电切术的临床应用 宫腔镜手术除具有微创的优点外，与传统手术相比，还可改善生殖预后。Banceanu等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生育预后，传统手术组56例，术后妊娠率50%（28/56），16例（28.5%）足月。宫腔镜手术组160例，妊娠率78.7%（126/160），95例（59.3%）足月。宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术，因此宫腔镜手术是非常有效的替代方法。

1. 子宫内膜切除术（TCRE）与子宫内膜去除术（EA） 此术以涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗，Vilos等[49]回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者，TCRE术8例病理提示非典型增生。2例子宫切除，标本中未见残留内膜，随访1-9年，7例无月经，情况良好，1例无月经，术后2年死于结肠癌。作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法。为探讨AUB妇女宫腔镜子宫内膜切除诊断子宫内膜腺癌的准确性，Vilos等[50]回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活0.5－9年，无癌复发迹象。有关TCRE术后复发的因素，Perez-Medina等[51]报告绝经前月经过多妇女，药物治疗无效行TCRE 286例，术后随访47个月，生命统计表法分析术后子宫切除的危险。75%受益于此术，5年后未切除子宫。总结影响TCRE预后的因素有随访时间、患者年龄和子宫腺肌病的存在。认为TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间措施。夏氏等[52]回顾分析TCRE术后26例32例次的妊娠情况，妊娠发生率2.39％，4例为宫外孕，占12.5%。因TCRE术后的月经模式多样，其诊断有赖于医患双方的警惕性。TCRE术后妊娠的困难流产、胎盘植入，胎儿生长受限，第三产程异常等并发症发生率增高，故应视为高危人群，加强监护。

2. 子宫腔异物取出术（TCRF） 残留胎骨和子宫内膜骨化罕见，夏氏报道[53]宫腔镜

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是治疗子宫内膜钙化的首选方法，只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨，代替传统的盲目刮宫和子宫切除。未取净嵌顿于肌层的胎骨术后有可能妊娠，不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免子宫穿孔。TCRF术需精确定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在B超和(或)腹腔镜的监护下进行。

3. 子宫肌瘤切除术（TCRM） Litta等[54]报告用Collins电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口，切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处，直至露出肌瘤，切断肌瘤周围的肌纤维，使肌瘤几乎全部突出于宫腔，有利于完全切除肌瘤。44例用此法完成了41例（93.1%），其中38例（92.6%）肌瘤2-4cm，3例（7.4%）>4cm。平均手术时间27min（10-45min）。此法适用于大部分位于肌壁间的肌瘤切除。

4. 宫腔粘连切除术（TCRA） Pace等[55]报告例宫腔粘连，75例行宫腔镜切除，2个月后70例子宫腔正常，4例作第二次手术，术后妊娠率28.7%－53.6%。

5. 子宫内膜息肉切除术（TCRP） Spiewankiewicz等[56]报道25例不孕合并子宫内膜息肉患者，TCRP术后12个 月80%妊娠，妊娠与息肉的大小无关。

6. 子宫纵隔切除术（TCRS） TCRS时用的能源和子宫穿孔有可能导致妊娠子宫穿孔，Angell[57]报道1例第1次妊娠时发现子宫异常，产后宫腔镜诊断子宫纵隔，用冷剪刀剪开，无并发症。HSG随访显示有小纵隔残留。以后妊娠，在产程早期因胎儿心动过缓急诊剖宫产，胎盘和胎儿全由两角之间宫底穿孔处排入腹腔。TCRS手术后妊娠子宫破裂与子宫成型的方法，有无并发症或仔细随访无关。

（二）并发症的防治

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随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累，宫腔镜手术已经是安全，微创，易学，手术预后极好，并发症极的手术。Mettler[58]报道726例宫腔镜手术，并发症1.65%，假道和和子宫穿孔是最常见的急性并发症，无远期并发症。Agostini[59]报道1952例宫腔镜手术中，TCRE623例，782例TCRM，422例TCRP，199例TCRA，90例TCRS。34例（1.61%）子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现，及时治疗，无后遗症。1例穿孔合并出血术中未发现，后剖腹探查。TCRA子宫穿孔的发生率高于其他手术，均有显著性差异。严重并发症罕见，如严加预防可能避免。Bradley[60]的经验，米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。宫腔镜手术气体栓塞的发生率为10%-50%，但出现灾难性后果者罕见，仅3/17000。Imasogie等[61]报道1例50岁月经过多妇女，取截石位，头低20°作EA和TCRP，15分钟时血氧饱和度突然从下降至87%，呼气末CO2从46mmHg下降至27mmHg，呼吸正常，11-12次/min，心血管变量稳定，立即给100%的氧气吸入，患者恢复。我们根据血氧饱和度和呼气末CO2下降诊断气体栓塞。在所有预防体液超负荷和气体栓塞的措施均已付诸实施后，我们猜测组织燃烧所产生的气体引起了气体栓塞。宫腔镜手术时燃烧产生的气体主要是CO2，气体的聚集增加宫内压，促使气体进入开放的静脉窦。

三、 第二代宫腔镜手术的发展及远期预后

TCRE经常与滚球联合应用，这种去除子宫内膜的技术又称第一代方法，是当前最为常用的方法，并作为子宫内膜去除的金标准看待[62]。这些方法均在宫腔镜直视下进行。近来介绍的一些非宫腔镜技术或称第二代技术的目的是为 提供简单、快速和更成功的方法，并且有可能在门诊进行。近些年来介绍的一些非宫腔镜技术或称第二代技术，其目的是为了提供简单、快速和更成功的去除子宫内膜的方法，并且有可能在门诊进行。包括冷冻、射频、循环热水、散发激光、微波、热球系统和光动力学治疗等，除循环热水外，均不需宫腔镜。多中心研究结果提示第二代和第一代去除子宫内膜治疗月经过多的效果相同，易于在局麻下进行，但器械故障多。因第二代EA系盲目操作，故第二代设备的失败多发生在

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向宫腔置入器械时。至于因为盲视手术未及时发现子宫穿孔而造成的肠损伤，目前尚无出版的报道，但并非不能发生，尤其是在无经验者的手里。第二代技术较第一代简单，快速，满意率和减少出血相似，然而，对其效果、安全及可接受性的随机对照研究很少，技术的难点尚未解决。

四、 微创治疗手段的联合应用

为提高宫腔镜手术的彻底性和有效性，探讨不同的微创治疗手段联合应用将成为今后的一个趋势。目前已有一些这方面的尝试，诸如①先行子宫动脉栓塞术预处理，4周后再作宫腔镜子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞使粘膜下或壁间肌瘤体积缩小，质地变软，血流减少，界面清楚，使大肌瘤的宫腔镜手术成为可能，术时出血减少，手术时间缩短，极大地降低了手术的难度。②宫腔镜联合腹腔镜治疗双角子宫，用宫腔镜的透光试验确定子宫双角分离的程度，在腹腔镜下切除双角间多余的宫壁，并进行准确的宫壁对位缝合。因有宫腔镜的引导，子宫矫形较开腹手术准确，效果满意。③多发子宫肌瘤的宫腹腔镜联合治疗，实现了Ⅰ期宫腔镜切除粘膜下及壁间内突肌瘤，腹腔镜切除浆膜下及壁间外突肌瘤，腹腔镜缝合关闭穿通的宫腔和（或）瘤床，仍具有微创外科的优越性，且保留了患者的子宫。④无创高能聚焦超声热疗与宫腔镜手术的联合应用，聚焦超声（Focused Ultrasound, FUS）又称高强度聚焦超声。其原理是从人体外发射高强度超声经水介质耦合后进入人体，在透射过程中聚焦形成一个高能密度区，在肌瘤组织中吸收的声能将大部分转化为热能，从而导致超高温形成，将肌瘤组织灭活，达到治疗目的。FUS联合宫腔镜治疗粘膜下和（或）壁间内突肌瘤，可将若干非适应症矫正为适应证。

五、 宫腔镜的其它用途

1. 宫腔镜代替经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy, THL） 腹腔镜

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是诊断不孕症盆腔因素的有效手段，对无明显盆腔病变的不孕妇女似乎创伤较大，于是学者们尝试对无盆腔疾病史或盆腔手术史，妇科检查和TVS正常的原因不明不孕妇女行THL，可彻底检查输卵管、卵巢和盆腔腹膜，并可作活检，分解粘连，切除卵巢囊肿，卵巢打孔和汽化子宫内膜异位症病灶，并可同时用输卵管镜分离管腔内的粘连，检查输卵管的通畅度，THL检查盆腔可重复性好，安全，40％可避免腹腔镜[29]。此项新诊断技术需使用特殊的一次性的器械[30]，宫腔镜可替代作THL。

2. 宫腔镜代替腹腔镜 宫腔镜的光学视管直径有1.9mm、3mm、4mm三种，分柱状晶体光学视管、玻璃纤维光学视管两种。柱状晶体光学视管的镜体较细不抗折弯，作为宫腔镜使用，有与之结合紧密外鞘保护不易损坏，但做为腹腔镜使用时应小心保护。玻璃纤维光学视管有一定的抗折弯性能，较适合作为腹腔镜使用。目前套管有2 mm、3mm、5mm、10mm，所以4mm光学视管用于5mm套管时会出现漏气现象。1.9mm、3mm光学视管因有专用的套管，被较多用于腹腔镜。宫腔镜用于腹腔镜场合多为腹腔镜监护或简单操作，这样一根光学视管既可用于宫腔镜，也可用于腹腔镜，解决腹腔镜短缺问题，避免因购买大量腹腔镜造成闲置及资金浪费。

3. 宫腔镜代膀胱镜 现代宫腔镜与膀胱镜有着共同的起源，发展至今无论从器械结构与基本操作上都有着许多相似之处，故可以宫腔镜代替膀胱镜，效果相同。虽然膀胱与子宫都是中空的有弹性的肌性器官，但二者有许多不同之处。膀胱粘膜再生能力差，不能同子宫内膜一样进行周期性的脱落和修复，膀胱壁薄，与子宫壁相比更富有弹性，这就使膀胱的容积可达400ml以上，甚至1000ml，而即便是宫腔较宽阔的子宫，宫腔容积也很少能超过20ml，尿道粘膜较宫颈粘膜更加薄弱易损等。膀胱与子宫解剖结构上的不同之处要求在应用宫腔镜进行膀胱镜检查时，操作应轻柔、缓慢，以避免伤及膀胱尿道粘膜，器械及手术区域也应更加严格，以避免造成泌尿系感染。