医院护理服务质量评价细则修订

标准主要内容 一、护理人力配备 与管理（15分） 标准基本要求 标准考核细则 标准分 10 扣分标准 1护理人员执业资格（5分） 1-1严格执行国家法1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，并到护理部登记。 律法规，依法执业。 ，应符合相应准入标准、程序与机制。 1-2按照各级各类护2对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等）理人员任职资格条3护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。 件上岗。 1服从护理部对护理1护理人员床护比基本达到1：0.4，未达到者听从护理部的调配。 人员结构比例的调配。 2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。 2实行弹性工作制，3班次安排科学，体现弹性工作制，确保分级护理质量标准的实施。 及时合理调整人力。 1护理人员熟练掌握基本理论、基本知1科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。 识、基本技能。 2护理人员运用护理2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。 程序护理病人。 3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。 3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。 1无证单独值班不得分 4 2不符合准入机制且无培养计划扣1分 2护理人员数量结构（4分） 3 1不听从护理部的调配扣1分 2副护士长、高年资者无辜不安排午、夜班扣0.5分 3护理人员业务素质（6分） 3 1无培训、培养计划扣0.5分 2计划不落实无考试记录扣1分 二、临床护理服 70 务（70分）

（一）护患沟通规范化 （30分） 1主动介绍 1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊24小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病房环境、物品放置，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。 2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。 1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、设备和科室特色 未落实不得分；效果不佳扣8 0.5分；介绍内容不全、不及时扣0.5分；护士长未进行床前自我介绍扣2分。 现场检查或询问病人，未落2、主动宣传 2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。 3、主动进行健康教育 按健康教育评估表及病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药知识。 5 实不得分； 效果不佳、内容不全扣0.5分 8 与病人交谈，健康教育未落实不得分； 效果不佳、内容不全扣1分。 1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即 4、主动解答疑问 解决的，要讲明原委。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。 2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意 未落实首问负责制扣2分； 6 对病人提出的问题不能给予详细的解答扣0.5分； 投诉一次扣2分。 1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语言进行，对接受能力差的人，要耐心地反复进行。 5、主动沟通 2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通，了解病人的心理状态，及时给予解释和心理疏导。 没有与病人主动沟通扣14 分，沟通不彻底造成病人投诉扣2分 1

1、迎接病人规范 1、新病人入院时，铺好备用床、备好输液架等物品；值班护士面带微笑，主动迎接病人，分管护士帮助病人到床前，做好五测（T、P、R、BP、体重），并通知医生诊治。 现场查看或询问新入院病人或急诊入院病人；接待病5 2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人取舒适体位，并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。 人不及时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知医生诊治均不得分。 2、文明用语规范 与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，“请”字当先，“谢”不离口。 1、着装整洁，可淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋、头饰统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。（详见员工手册） 2 违者扣1分；病人出现投诉扣1.5分 3、礼仪着装、举止行为规范 2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。（详见员工手册） 3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 3 现场查看或询问病人，违者一次扣1分 （二）礼仪服务规范化 （20分） 4、称呼病人规范 要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”等。禁止直呼姓名、直呼床号后不附加称呼。 征询意见时态度要诚恳，语言要文明。如：您好，为了改进服务，请您多提宝贵意见和建议! 您有什么不清楚，我可以为您解释； 您提的意见很好，我们一定会认真改进；感谢您对我们工作的理解和支持等。 协助办理出院手续，帮助病人整理好物品；面带微笑，护送病人，征求病人意见，并向病人讲明出院后的注意事项，如注意饮食、用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给病人，讲明用法；病人出院无亲友接送时，可帮助联系车辆，并将病人送至科室站口。 现场查看或询问病人，违者3 扣1分；病人出现投诉扣2分 5、征询意见规范 2 现场查看或询问病人，违者扣0.5分； 6、送别出院规范 5 现场查看或询问病人，违者一次一项扣1分。 2

1、床单位按要求配备齐全、舒适。 2、护士站、治疗室、处置室、护理更衣室清洁、整齐，清洁区、污染区使用划分清楚。 1、病区清洁安静到位 3、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。 4、家属和陪护管理有序，勿大声喧哗。 5、病区公共用品有消毒措施，一次性医疗垃圾按规范处理。 2、入院接待到位 实行一声问候，一个微笑，一张整洁的床铺，一次详细的入院介绍，一张便于咨询的连心卡。 1在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。操作有误，不忘道歉。 3、服务态度到位 2、禁态度冷硬，禁作风推委，禁接诊草率，禁治疗粗心。 3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。值班期间不准接听电话。 4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。 1、对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 2、病人体位舒适、安全、符合治疗要求。提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。 3、病人家属来院探视，护士应主动提供适当帮助，告知探视注意事项。 5、保护隐私到位 6、全程服务到位 1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作 违者扣1分。因服务态度问题导致病人投诉，扣2分。 4 一项做不到1分；病人出现投诉扣2分 3 一项做不到扣1分 （三）温馨服务规范化 （20分） 4 4、舒适服务到位 3 一项做不到扣1分；出现投诉扣2分 3 2、不谈论病人隐私。 做到：看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访.。 做不到扣1分；出现投诉扣2分。 3 一项做不到扣1分 3

三、护理质量管理 （100分） 1护士站、治疗室、处置室、杂用室、更衣室、办公室清洁、整齐，清洁区、污染区物品划分、放置清楚。 100 （一）环境质量 规范的病区管理 2家属和陪探人员管理有序，床头桌无杂物，输液架、氧气开关等处无乱搭乱挂现象。 3督导卫生管理，洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁。 4医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。 5病区公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理。 1基础护理用品，性能完好。 5 （5分） 一处一次违规扣0.5分；冰箱私用、药品过期扣1分 （二）设备质量 病区内医疗仪器及（5分） 设备管理 2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。 5 3常用器械消毒灭菌合格率100%。 4一次性用品规范管理、防止过期，丢失和漏费。 一处一次违规扣1分； 4

1严格、及时执行医嘱查对制度，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。 2每天总查对医嘱1次，护士长每周尽可能总查对医嘱2次，有记录。 3静脉输液瓶加药后签名，各类医嘱执行单、巡视卡执行后签名，并保存至病人出院 1、医嘱执行到位 （16分） 4输血病人严格执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。 5根据医嘱做好相应护理标识：分级护理、隔离、抽空腹血、引流管、饮食、药敏等标识。 6.护士不得转抄转录医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，即刻据实补记医嘱。 1提问查对制度，回答、记录不完整不得分。 2缺总查对医嘱或记录扣1分/次。 3现场查看，不签名扣1分； 4未按要求执行不得分。 5未按要求作标识扣2分，其余每项扣0.5分/人 16 （三）技术质量 （60分） 1分级制度回答不全扣1分，未按要求巡视扣2分，未做到“三及时”不得分。 2提问交接班规范及要求。未执行口头、床头交接班扣1熟悉分级护理制度，按照护理级别定时巡视、观察病人，发现病情变化做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录） 2、病情观察到位 （14分） 2执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人应交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。 3责任护士掌握特、重病人“八知道”（姓名、年龄、床号、病情、观察重点、治疗要点、营养状况、自理能力），对病人的呼叫要及时到达。 14 2分，交接内容不全或交接不清扣1分 3抽查“八知道”，3名病人呼叫应答时间，八知道不掌握、达到时间不达标扣2分。 5

1、住院病人每周更换床单、被服一次，分娩前、手术当天应更换床单元，床单元如有血迹等污染应及时更换。 2、各种导管、引流管固定、清洁、通畅，标示规范；规范更换，及时清理、倾倒引流液。留置尿管病人严格按照2010年版规范要求进行。 3、输液病人换瓶及时，有预防病人褥疮措施并落实，无压疮及护理并发症发生。 4、药物、便器送到病人床前，协助不能自理病人服药、进食及生活照顾。 1、更换床单不及时扣分，造成投诉扣2分。 0.52、管道不通畅未发现或护理不当脱落不得分，未定期更换每次扣2分。 3、换瓶不及时扣1分，发生压疮不得分。 4、标本遗失、摔破、错误者均不得分。 5、技能不熟练、操作前未告知均扣2分。回答不全扣1分。 6、提问交接规范，执行不佳扣1分。 7、未协助、落实扣2分，病人未达到“三短”、“三洁”卧床病人未擦浴、洗头每人次扣1分。 8、终末处理执行不佳、标识未取消扣1分 3基础护理到位 5采集检验标本严格查对，容器合适、放置规范，标本标识正确、清晰。 （12分） 6、住院病人做到“三短”（指-趾甲、胡须）“三洁”（口腔、皮肤、会阴）。 7、熟悉常见、多发疾病护理常规，技术操作熟练、准确，严格执行护理常规和技术操作规程。切实履行每种技术操作执行前（含换液体）的充分告知 。 8、对手术、转入病人严格按照工作规范做好用物准备及交接班。 9、协助、落实病人晨晚间护理，整理病床单元，协助病人洗漱、梳发，病情允许，每周床上洗头1-2次；，卧床病人协助床上擦浴每周1-2次。 10、出院后的床单元严格终末处理，取消住院病人所有标识。 12 6

4、护理文书书写规范（共18分） ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 （一）体温单： 1.均用蓝黑、碳素墨水笔填写，项目要填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入（由转入科填写）、出院、死亡（以死亡于*时*分形式表述）等项目。手术不写具体时间，余均按24小时制，精确到分钟。 3.每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日，跨月或年度除外。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，若14天内又做手术，则第二、第一次手术日数分别作为分子、分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，…10/11，至末次手术的第14天。 6.患者因特殊原因未测量T、P、BP时，应补试并填记。患者如必须外出者，须医师批准、写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，不绘制T、P、BP，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温≤35℃者，可在35℃横线下用蓝黑色笔写“不升”，不与下次测试的体温相连。 5 一处不符合要求扣0.5分；漏项一处扣1分。 （1）体温单（5分） 1.体温的记录（1）降温30分钟后体温以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连前体温，下次体温应与降温前体温相连。 （2）高热持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化记录在体温记录本中。 （3）体温骤升（≥1.5℃）或突降（≥2.0℃）者要复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 （4）常规每日15:00测试1次。当日手术者7:00、19:00各加试1次；术后3天内每天测试2次（7:00、15:00）。新入病人即时测量体温1次。 （5）发热(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。正常后连测3次，再改常规测试。 2.脉搏的记录 ⑴以红点“● ”表示，用红色笔连接曲线。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率用红圈“○”、脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 7

3.呼吸的记录 ⑴以数字相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项R表示，上下错开画○R ，的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。用呼吸机者呼吸以○不写次数。 4.大便的记录 ⑴在15:00测体温时询问24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑵用﹡表示大便失禁，用“ ☆ ”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，在当日大便次数栏内写1/E，2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。 ㈢其他内容记录 1.出（尿、痰、引流、呕吐）量、入量按医嘱及病情需要记24小时总量。 2.血压、体重的记录 ：按医嘱或常规记录，每周至少1次。入院当天记血压、体重，手术当 日术前测血压1次，均记体温单相应栏内。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 手术后即时完成。1. 眉栏项目内容用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2.物品的清点、记录要求 ⑴术前器械和巡回护士清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并准确填写。 ⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。 ⑶手术中需交接班时，器械、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情文书（2）手术清点记录（4分） 况，由巡回护士如实记录。 ⑷手术结束前，器械、巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 ⑸如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。清点记录单上一律签全名。 3.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 填写漏一项扣1分；核对错误不得分 4 8

1、采用24小时制记录具体到分钟。书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2、.眉栏内容填写齐全，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并根据相应专科的护理特点书写。护士签全名。 文书（3）、病重（病 3.详细、及时、准确记录出入量 危）患者护理记录 ⑴食用入水量，相应时间液体、血液输入量。尿、呕吐、大便、各种引流量等出量，同时将一处不符合扣1分；重要阳性体征、病情变化漏记不得分。 （6分） 颜色、性质记录于病情栏内。 6 （2）每班小结出入量，大夜班每24小时总结一次（7：00），记录在体温单的相应栏内。小结、总结的出入量需用红双线标识。 4、客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 5.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 9

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。.眉栏项目填写齐全。在科室保存1年，不纳入病案保存。 2.顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 3、要求（1）记录出科患者床号、姓名、诊断、转归。记录入科及病情变化患者床号、姓名、诊断及重点交接内容如：主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安文书（4）日夜交接班报告（3分） 全隐患等）、后续治疗及观察；病重（病危）患者病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 （2）记录手术患者手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。次日手术的患者记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。 （3）记录特殊治疗检查的名称、检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。 （4）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等特殊及异常情况时要注意严格交接班。 1、科室有医院感染管理小组及职责；参加院感知识培训人数＞2/3； 3 记录不清、不符合要求视影响、结果扣0.5-3分。 （四）感染控制 （30分） 制度建设 （3） 职责不健全每项扣0.5分，少一人次扣0.5分，共2分扣完为止 2、消毒效果检测报告整洁、齐全。定期进行院感质量分析，有持续质量改进措施，有记录。 3 文件、报告等资料不全扣1分，缺一份扣0.5分扣完为止。无记录、改进措施各扣0.5分 10

1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间，消毒液棉球现用现泡 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。浸泡物品均不得超出液面 4.静脉注射现用现配，药液抽吸后放入盘布或包皮内不得超过2小时。无菌药液开启24小时内使用；碘酒（碘伏）等消毒剂及容器每周更换两次，瓶盖严密，以上均需注明开启时间 无菌原则 （6分） 一项不合要求扣1分 5.入治疗室须穿戴工作衣、帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩；及时清洁、整理治疗室卫生。 6.行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套. 灭菌物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 7.一次性物品不得重复使用，并由采购办统一购入，科室不得私购 8. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 9、冰箱内无个人私用物品；胰岛素开启后冰箱内保存≤1月。 11

1.治疗室、换药室（特治室）/用紫外线消毒的每日两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每1周用95%酒精擦拭并记录。用消毒机的按规范要求进行。 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（或一消毒） 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5.连续使用呼吸机时，湿化液每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求 实地查看，查看记录 消毒隔离 （10分） 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 7.湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周换一次，湿化用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁 10 一项不合要求扣1分 13、（1）蓝光箱、暖想应每日清洁并更换湿化液，一用一消毒；同一患儿长期连续使用者应每周消毒一次，用后终末消毒。（2）所有接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具物品均需一用一消毒。（3）奶嘴用后洗净并高温或微波消毒；奶瓶统一回收清洗、高温（压）消毒；盛放奶瓶的容器每日必清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁消毒。（4）新生儿被服、衣物应清洁至少每日更换一次，污染后及时更换。 12

1、了解标准防护的主要内容；掌握隔离技术，合理使用防护用品。 查看，提问一项不合要求扣0.5分；回答不全每项酌情0.5~1分。抽查洗手，一步不合要求扣0.5分 标准维护 （3分） 2、掌握、执行六步洗手法 3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 4 一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分 消毒效果监测 （3分） 空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂按要求规范监测，紫外线灯管照射强度监测每年2次，检测达标 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2.传染性废物双层垃圾袋 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 3 紫外线灯管监测强度＜270uw/cm扣0.5分 查看记录，实地查看 1~6一项不合要求扣1分 7不合要求扣2分 医疗废物 （5分） 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%） 6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 7.生活垃圾不得混入医疗废物 5 13

四、护理管理 （15分） 15 1护士长按时出席会议并及时传达、落实，有记录。护士长上午不准离岗，其他工作非急需一般安排下午办理。 1制定年度目标、工作规划 2科室有护理质量控制小组，职责、质量标准、检查考核制1、护理质量控制 度。 （护士长工作要求） 3加强安全管理，杜（10分） 绝护理差错事故的发生。 4制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程 2质控小组职责明确、质量标准切实可行、制度健全、符合实际，护士长组织周计划质控自查，均有文字性备案材料。 3有安全管理和护理差错事故登记报告制度和安全防范、预防差错事故发生的措施，并落实到位。对差错护士长有组织讨论、原因分析、整改措施、处理记录。 4护士长掌握危重病人病情，指导、疑难、危重病人护理，组织危重病人的抢救。 5护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。组织科内护理查房每月1次，有记录。 6护士长组织科内每月业务学习1次，业务知识、技能考核1次，晨会每周提问1次，均有记录、有成绩；各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。 7及时完成护士长手册，按时完成上级交办的各项任务。 10 一处不符合要求扣1分 14

1工作制度健全， 2、护理管理制度 （5分） 2护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度。 3有住院患者紧急状态及意外事故紧急状态时的护理应急程序。 5 4准确、及时记录、总结科室内奖惩情况。 1制度不全或保管不善缺一项扣0.5分 2护士长对制度不了解扣1分，护士不了解扣0.5分 3无护理质量定期评价、改进措施扣0.5 4县级以下奖励一人次加0.5分，市级以上加1分；通报批评一次扣0.5分 专科护理 1急诊、2手术室、3介入、4血透、5分娩、6病房支持、7中心消毒供应 设置专科护理检查的科室，部分内容与总要求有相似、重叠的，不再重复扣分（扣分就高不就低），其分值等同于总要求的“质量管理”部分。 15

1．标识清楚，物品放置整齐有序，不放置私人用品。 2．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 3．抢救室 转护一、 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。物品摆放有序。 （一）急诊环境管理 急 诊 （100分） （10分） （2）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （3）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （4）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 4．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。 10 1处不符合要求扣1分 16

1．分诊护士听到急救车铃声后，立即到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 1.迎接病人不及时扣5分。 2.抢救措施不到位扣10分。 3.抢救记录不准确1处扣2分。 4.抢救室管理不符合要求扣5分 5.其它1处不合格扣1分 （二）急救质量 （35分） 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现人文观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。 7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。 35 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。诊床整洁，每日更换床罩。 （2）对一般病员简要询问病史，做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，并指导就诊。 （3）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （2）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知医生，同时注意保护病人隐私。 （3）疏散陪人，使每位病员陪人不超过2人。为病人提供相关健康教育指导。 （三）服务质量 （4）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （35分） （5）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （6）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。 35 1.就诊前准备工作不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指导、不宣教扣2分，指导及宣教不到位扣1分。 3.对就诊患者观察、处理不到位扣3分。 4.病人对服务不满意，有投诉每起扣5分。 5.其余1处不符合标准扣1分。 17

1．操作中，严格执行查对等各项工作制度；有差错事故防范及报告制度并落实。 （四）急诊安全管理 2．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。 3．病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。 4．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。安全通道畅通无阻，应急灯功能完好 5．掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置。 下班前细查，保证门、窗、水、电关闭。 1.无安全制度扣5分。 2．安全措施落实不到位1处扣1分。 （20分） 20 18

1、清洁、整齐 （1）手术区域清洁，手术间所有物体表面无尘无血。辅助室内无尘及杂物。 （2）更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。 转护二、 手 术 室 （100分 （一）手术室环境管理 （10分） （3休息室床铺整洁、无杂物。护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。 （4）污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。 10 （5）敷料、药品、器械间符合标准。仓库物品放置有序。抢救器材固定位置放置，标志醒目。 （6）无菌物品室整洁、无尘。灭菌室地面、设备整洁、无杂物，无菌物品分类、有序放置。 （7）冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。 2、安静 说话轻、动作轻。手术间不准谈笑、嬉闹干私活，不使用手机。 1、布局 （1）布局合理；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。 1处不符合要求扣1分 （二）消毒隔离 （30分） （2）设无菌手术、一般手术、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。 （3）设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。 1、布局不符合要求扣2分 19

2、一般要求 （1）自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格限制手术室内人员数量 （2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。 （3）净化系统应在术前30分钟开启，接台手术应自净30分钟；洁净手术间每周清洗回风口、滤网。设备 有专人管理，定期更换过滤网。 （4）接送病人的交换车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。 （5）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按 2、消毒隔离等制度不全一项扣2分。 3、提问有关理论知识回答问题不完善1人次扣1分。。 3．查看手术室内人员数。检查感染病人术后处理情况。不符合要求扣5分。 4、查看器械处理情况。测试消毒剂浓度。查看盛器和运送工具有无标志。 器械处理不符合要求扣10分。消毒剂浓度不符合要求扣5分。器械盛器混用扣2分。 5、其他每一处不符合要求扣1分。 隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 （6）手术废弃物应置黄色垃圾袋内严密封装，标识明显，封闭运送至固定地点无害化处理。 3、用后医疗器械及物品的处理 （1）用后的医疗器械初步去污、清洗干净，尽快送至消毒供应室再行酶泡、彻底清洗、消毒或灭菌。 （2）感染病人用过的器械和物品，标识明显。 （3）所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。 （4）清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分使用，并有明显标志，不得混用，同时应每日清洗，意外污染应立即清洗消毒。 30 20

1、查看手术包体积、标 4、手术器具及物品的消毒灭菌要求 （1）手术器械包的体积不超过30CM×30CM×50CM，捆扎不宜过紧，用化学指示胶带封口，包外有明显标记，注明名称，打包人、打包日期，包内放化学指示卡，包好后应立即进行灭菌，因 故不能立即灭菌时，存放在洁净干燥的柜橱中。 （2）手术器具及物品须一用一灭菌。 （3）各无菌容器内的消毒液要定期更换和监测，已经打开的无菌敷料包或容器应每日更换及灭菌，使用时间不超过24小时。 记、打包人名称、日期等。不符合要求扣4分。 2. 11.检查消毒设施和消毒方法；查看麻醉设 施的使用和消毒。不符合要求扣6分。 3.提问相关知识 回答问题不完全一人次扣1分。 5、手术室监测 （1）每月对各种级别手术间至少进行一间静态空气净化效果监测并记录。 （2）使用中消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。（1）生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病微生物。（2）化学监测：无监测资料不得分。 监测结果不符合要求一 根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。 （3）灭菌后物品的监测：每月一次，不得检出任何微生物。 （4）空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。 项扣2分。 提问相关问题回答不完善一人次扣1分。

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1、术前准备 （1）熟知手术名称、方式及特殊要求，术前准备充分。记录规范。 （2）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态。执行保护性医疗制度。 2、术中护理 （1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 （2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确手术方式和部位。 （3）操作前做好解释，关爱病人。静脉输液等无菌操作熟练、规范。 （4）体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。 （5）电刀负极板粘贴部位正确有效。 （6）坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和手术进展情况，随时根据手术需要调节灯光及各种仪器。及时供应各种所需物品。 （8）保持室内整洁、安静，参观人员每手术间不超过5人且着装符合要求。 （三）手术病人护理 （9）手术护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 1.护士对病人基本情况不了解扣1分。 2.对病人人文关怀不到位扣3分。 3.病人体位不舒适，受压部位无保护措施或保 （30分） 30 护不当各扣2分。 4.巡回护士及洗手护士操作不符合要求1处扣1分。 5.无人替班、无故脱岗扣5分。 6.其余1处不符要求扣1分。 （10）洗手护士：术前洗手操作规范，无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置；术后注意保存好病理标本并及时与手术医生交接。术后器械及废弃物处理符合规范要求。 3、术后护理 （1）手术结束后协助手术医生为病人擦干净伤口周围血迹，包扎好伤口。 （2）注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 （3）查对并携带好病人物品；查看、记录病人非手术部位皮肤情况，与手术医生交接并双方签字。 （4）手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率≥70%。 22

1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 2.接送病人按手术通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定手术间。 3. 接送或移动病人有防护措施。婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档。 （四）安全管理 （20分） 4.接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 5.病人入室后上午第一台手术病人由夜班护士负责按护士长安排的手术间顺序逐一核对病人姓名、床号、住院号、手术名称、相关资料及物品，若有更改及时通知护士长及相应巡回护士。 1．无安全制度扣3分。 2．安全措施落实不到位1处扣1分。 20 6.巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 7.摆放手术体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护，防止局部压伤。 9.病理标本送检要有登记并签名。 10.消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。熟知各项突发事件应急处理预案。 11.安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。 12.急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 1.物品、设备应拆除外包装、擦拭干净后方可进入洁净区。器械保养良好，包装规范，器械名称标记明显；包内、外监测指示物齐全。 2.包内器械齐全，卡物相符，性能良好。 （五）手术器械及敷料管理（10分） 尽少使用消毒剂浸泡灭菌法。 4、各种特殊及备用敷料包包装规范，准备齐全，标记明显。每日两次检查补充，保证供应 5.无菌物品厨清洁干燥，定期消毒。 3.手术器械、物品必须一用一灭菌。首选高压蒸汽灭菌法，不适合的可采用低温等方法灭菌，10 1处不符要求扣1分。 6.每日下午按次日手术通知单准备敷料和一次性用品，如有短缺及时记录、补充或上报护士长请领，确保手术供应。次日，根据手术记帐单与总管护理核对汇总，记录消耗量。 23

1、清洁、整齐 （1）介入室物品按要求放置，符合标准要求；所有物体表面无血迹。 （2）控制室内无尘、无杂物。无菌物品存放室整洁、无尘。 （3）更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。休息室床铺整洁、无杂物。 （一）介入环境管理 （4）仓库整洁、安静，各类物品归类放置有序。 （10分） （5）手术区域清洁、明亮。抢救器材固定位置放置，标志醒目。垃圾分类放置，及时处理。 （6）冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存药品或物品。 2、安静 说话轻、动作轻。介入室不准谈笑、嬉闹、干私活，不准使用手机。 1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 2.接送病人按通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定介入手术间。 3.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档等保护措施。 4.接送或移动病人有防护措施。 10 1处不符要求扣1分 专护三、介入室 （100分） （二）介入安全管理 （20分） 5.接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 6.巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 7.摆放体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护，防止局部压伤。 8.氧气有明显标志及使用说明。 9.消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。 10.安全通道通畅，整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。人人皆知报警号 11.人人熟知各项突发事件应急处理预案。 12.急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 20 1处不符要求扣1分 24

1、术前准备 （1）熟知介入名称、方式及导管材料及特殊要求，术前准备充分。 （2）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。 （3）记录规范。 2、术中护理 （1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 （2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确介入方式和部位。 （3）操作前做好解释，关爱病人。 （4）静脉输液等无菌操作熟练、规范。 （5）体位摆放迅速规范，符合介入要求，病人舒适，受压部位有保护措施。 （三）介入临床护理 （6）坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和介入进展情况，随时根据需要调节灯光及各种仪（70分） 器，及时供应各种所需物品。 （7）保持室内整洁、安静，着装符合要求。 （8）护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 （9）配合操作规范，无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置；术后注意器械及废弃物处理符合规范要求。 3、术后护理 （1）介入手术结束后协助医生为病人包扎好穿刺部位。 （2）冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 （3）查对并携带好病人物品；查看并记录病人非手术部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。 （4）护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀。 70 1处不符要求扣1分 25

1.环境清洁、舒适、安静。 2.分区明确，分清洁区、污染区标志明显。 专护四、血液透（一）血透环境管理 3.护士站及办公室清洁整齐，不放生活用品。 （10分） 4.各洗手池无油渍，每日一清。地面每日二清，保证清洁无污垢。 1.急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在使用期限内，用后及时补充，严格交接班。 2.毒麻药品加锁并由专人保管，严格交接。 3.透析机管理 析（100分） 10 1处不符要求扣1分 （二）物品管理 （10分） (1)机器表面每日清洁消毒。 (2)每次透析治疗结束后，常规行机器消毒。 (3)每周行机器脱钙、大消毒一次。 (4)二位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。 4.定期做好透析机内部管路除钙消毒。 1、术前准备 （1）熟知病人病情要求，术前准备充分，记录规范 10 1.毒麻药品管理不符合要求扣5分。 2.其余1处不符合要求扣1分。 （2）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。 （3）透析管路预洗后必须2小时内使用，≥2小时者按报废处置。 （三）病人护理 （50分） 26

2、术中护理 （1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 （2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确治疗方案。 （3）操作前做好解释，关爱病人。 （4）静脉输液等无菌操作熟练、规范。 （5）病人取舒适卧位。 （6）坚守岗位，透析过程中及时观察病人病情变化和进展情况，及时供应各种所需物品。 （7）保持室内整洁、安静，着装符合要求。 （8）护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 （9）配合操作规范，无菌操作严格；精力集中；污染物品分类放置；透析完毕注意器械及废弃物处理符合规范要求。 3、术后护理 （1）透析结束后协助病人包扎好穿刺部位。 （2）冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 （3）查对并携带好病人物品；查看并记录病人其他部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。 （4）护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀 4、护理文件 1.表格填写齐全，无遗漏现象 2.及时准确记录透析过程中的各治疗参数。 3.对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。 4.建立透析病人档案，以备查阅。

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50 1处不符合要求扣1分

1、管理要求 （1）建立健全消毒隔离制度、HBV和HCV（+）病人登记制度和技术操作规范。 （2）工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。 （3）进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。 （4）及时处理被污染的衣物，每次透析后更换（或使用一次性）被单、枕套等，工作人员接触病人前均应用肥皂流水洗手，按无菌要求操作。 （5）病人常规进行血液净化前应做肝功能、肝炎病原学等化验检查。 （6）传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。 （7）加强透析液制备输入过程的质量监测。 （四）血透消毒隔离 （8）对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养及透析液测验。查找感染源，采取控制措施。 （9）严格按规范使用透析器，不符合复用的杜绝再使用。 2、透析室监测要求 （1）空气、物体表面和医护人员手的监测：每季一次，结果符合要求。 （2）消毒剂监测：生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次；2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。 （3）紫外线监测：日常监测和强度监测。日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw/cm²，使用中灯管≥70μw/cm²。 （4）透析用水、入、出透析器透析液的监测：软水硬度、游离氯每周一次；透析用水内化学污染物每年一次；透析液内毒素每季度一次；结果符合要求 1.无制度扣2分。 2.处理污染物方法不合理扣5分 3.消毒液浓度不符合要求扣5分。 （30分） 30 4、无监测资料不得分。 监测结果一项不符合要求扣2分。 。 28

1、环境安静、安全、整洁、有序、温馨。床单位物品齐全，摆放整齐。 （一）待产室环境 2．床头柜清洁、整齐，床上、床下、窗台、床底无杂物。室内无异味 （5分） 3、产妇离开待产室后床单元终末消毒。 1、掌握病情 （1）助产士熟知产妇床号、姓名、诊断、症状、体征。 （2）了解产妇各项主要检查结果，重点掌握胎心监护、B超、病毒七项、血型等。 （3）了解产妇用药的目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。 （4）分管助产士知道产程观察的要点，病情观察到位。严密观察产程变化，对可能出现的并发症有较高的预见性，并及时制定预防措施，如产后出血等。 5 1处不合格扣1分 1．分管护士不了解产妇治疗及护理措施、观察不到位1项扣1分。 2．记录不及时或不全面1项扣1分。 3．提前记录不得分。 专护五、分娩 （二）产妇护理 （20分） 室（100分） （5）分管助产士了解产妇心理状态，并实施心理护理。 （6）及时准确记录产程记录，病情有变化时详细记录。 2、护理措施 （1）产妇入住产房后，常规入室试验。根据产妇情况，采取合适体位 （2）按专科护理常规护理产妇。卧床产妇生活护理做到送水、送饭、送大小便器。 （3）加强产时监测，保证母婴安全。正常产妇第一产程0.5～1h听胎心一次,异常情况及第二产程胎心持续监护。 （4）严密观察产程，发现异常情况及时通知医生。 （5）准确及时执行临时医嘱，消毒会阴，保持会阴清洁。 20 1．护理措施落实不到位1项扣1分。 2．出现1处并发症扣5分。 3．医嘱执行不正确1项扣10分。 29

1．专科理论知识掌握不 （三）专业知识及急救技术 （20分） 1．熟练掌握专科理论知识。专科护理操作技术熟练、规范。 2．抢救技术操作熟练，重点掌握心电监护、窒息新生儿抢救、产后出血抢救等。 3．有抢救意识。熟知抢救药物的作用。 全面、对抢救药物作用不了解1项扣1分。 20 2．技术操作不熟练、无抢救意识均扣2分。 3．合格、优良率不达标每降低1%扣1分 1．科室有健康教育指南、健康教育宣传册，内容及形式符合产妇要求。 2．产妇熟悉值班助产士姓名。 1．科室无健康教育指南扣5分。 2．病人或家属不了解教 3．入科介绍能够满足产妇要求，解除产妇紧张、恐惧心理。 （四）健康教育 （10分） 4．指导产妇合理饮食，正确用力；鼓励、帮助产妇树立分娩信心；产妇了解产程中应注意的问 题，如何配合产程进展。 5．产妇掌握母乳喂养知识及产后注意事项。 10 育内容1项扣1分。 3．护理人员执行操作时不履行告知义务扣3分。 30

1、一般要求 （1）自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。必须湿式清洁 （2）严格限制无菌区内人员数量。 （3）无菌物品专柜放置，放置合理，每天检查，主要检查数量、名称、放置层次、有效期、灭菌效果等。 （4）严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法，体温表消毒符合要求。 （5）手术废弃物须置黄色垃圾袋内严密封装（传染性疾病产妇的废弃物需置双层黄色垃圾袋内），标识明显，封闭运送，固定地点无害化处理。死胎按病理性废弃物处理。 （五）消毒隔离 3、无菌技术 （1）助产士进行各种无菌操作前常规洗手，操作时严格执行无菌操作规程，如会阴消毒、戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺无菌接生台、打无菌包、取无菌物品等。 （2）接生技术科学规范。 （3）严格掌握会阴侧切、人工破膜、阴道检查等操作的适应症，操作规范。 4、分娩室监测 （1）专人管理。 （2）分娩室无菌区内每日杀菌消毒2次，待产区域终末消毒，常规2小时。合并传染性疾病产妇接触区域延长消毒时间。 （3）严格按照采样标准进行空气、物体表面、医务人员手采样，结果符合二类环境标准要求。 （4）若监测结果不合格，立即查找原因，重新监测并记录。 1.提问相关知识回答不完善一人次扣1分。 2.不遵守制度与规程、操作不规范1处扣2分 3.无菌物品放置不合格扣1分。过期1件扣1分。 （15） 15 4.消毒液浓度不符合标准扣1分。 5.其它1处不合格扣1分。 6.无监测缺少1次扣2分。对不达标的监测结果未及时查找原因1处扣1分

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1、产程记录 （1）用兰黑或碳素墨水笔记录。文字工整，字迹清晰，修改规范，不得涂改。 （2）楣栏内容、产程记录表格内填写项目齐全，勿漏项。 （3）正常产妇0.5～1h记录一次，异常情况随时记录，要求精确至分钟。 （4）产程中异常情况及时记录，通知医生并有医生检查记录。助产士检查后必须有指导老师签名。 2、分娩记录 （1）在分娩经过栏内书写，无特殊情况下，应在产妇出产房前完成，由接生人员书写，不能代写。 （2）内容包括诊断、开始规律宫缩时间、破膜情况、检查治疗情况、开全时间、分娩方式（若侧切应写明指征）；新生儿、胎盘胎膜、软产道、阴道流血、子宫收缩及会阴缝合情况；产后血 1.无记录单不得分。 2.病情记录不及时1处扣2分。 3.超前记录扣10分（该项不得分）。 （六）护理文书书写 （3）督促医生对产程中异常情况的处理及时记录在所行手术经过栏内。 （15分） 压、接生人员签名，（助产士书写必须有指导老师签名）。特殊情况及时记录。 15 4.涂改1处扣2分。 5.楣栏项目填写缺少1项扣1分。 6.护士长不检查签字1处扣1分。 7.其余1项不符合要求扣1分。 3、出分娩室记录（1）书写出分娩室记录应精确至分钟。助产士书写必须有指导老师签名。 （2）包括：分娩方式；新生儿、子宫收缩、阴道流血及会阴情况；产后血压，异常情况详细书写并与病房值班护士特殊交班，在危重产妇交接班记录本上签名。 4、危重产妇特别护理记录单 （1）按照医嘱书写危重产妇护理记录单。基本书写要求同医院特别护理记录单。 （2）记录应体现专科特点，严密观察病情有变化时及时记录，精确至分钟。 （3）危重产妇在分娩室观察时间由产妇病情决定，必须经医生许可方可离开产房，并有离开产房时详细病情记录。助产士书写必须有指导老师签名。 （4）由指导老师亲自将产妇送回病房，并与病房值班护士详细交接产妇情况及特别护理记录单，双方签名。 32

（1）护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 （2）接送产妇按手术通知单认真核对。 （3）新生儿在母亲辨认性别后。系手镯、打脚印、按母亲手印，认真核对。 （4）新生儿置于保暖台上必须有专人守护，调节合适温度。 （5）接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 （6）手术前若调换床号，病房应及时通知分娩室，以免接错病人。 （7）输血、用药严格遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 （8）产程中出现异常情况，助产士应及时通知值班医生并做好记录。 （七）分娩室安全（9）病理标本送检要有登记并签名。 管理 （15分） （10）协议助产士必须在老师的指导下完成各项工作，指导老师及时签字。 （11）消防器材定点放置，有使用说明卡，人人掌握操作规程。人人皆知火警号. （12）安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。 （13）人人熟知各项突发事件应急处理预案。 （14）急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 （15）督促医生签写分娩室相关协议书，如阴道分娩协议书等。 15 1．无安全制度扣5分。 2．安全措施落实不到位1处扣1分。 33

专护 六 1参加护理工作会议。 2制定护理人员岗位名录、职责要求工作标准。 3排班合理、科学，杜绝迟到、早退。 病房护理支持中心（100分） 1每月科室内至少召开一次护理工作会议，研究解决护理工作并有记录。 2按行政职务、护理岗位、班次分的各类护理人员职能明确，履行到位、执行有力。 100 （一）护理管理 （20分） 20 3参与全院护理质量指导、监督、检查和考核。 4站台值班人员至少提前5-10钟到岗；严格执行下班时间。 1、一次1处不到位扣1分 2、迟到、早退一次扣1分；空岗一次扣2分 1及时准确收取临床标本； 1定点集中收取标本，做好登记记录。 及时准确发送化2定点集中准确发送化验结果到各临床科室，做好相关记录。 验结果； 及时准确取、送血3及时、快速、准确取、送血液制品至相应病区并做好记录。 液制品 20 1、临床科室投诉一次扣1分；患者投诉一次扣2分 2、送、取或记录错误一次不得分。 二、支持系统工作（80分） 1主动服务，发现担架、轮椅外送病人者，主动上前协助帮扶、掀门帘。 2发现重病人、新入院病人，主动上前协助乘坐电梯，同时电话通知相关临床科室护士站，做好迎接新入院病人准备工作。 2认真做好病房、门告知所去科室位置，同时建议减少探视时间（不超过10分钟）。 诊大厅咨询服务3对探视亲属及时上前提供服务，工作 4发现表现疑惑、老弱探视者主动上前提供服务。 5语言文明、语气温柔、举止得体、微笑服务。 6仪表整洁、大方、统一、规范。 1、 一次1处不到位扣1分 2、患者投诉一次扣2分 30 34

1每天保持病区内巡视1-2次，发现问题及时解决或上报。 2发现吸烟、吐痰等不良行为随即上前劝阻。 3做好大厅、病区文3督促亭廊内环境卫生整治，保持整齐、清洁；对大厅内花草进行保养。 明秩序管理工作 4患者交款、记账人多时协助排队，维持秩序。 5禁止非医用车辆上下电梯，发现车辆进厅者及时劝阻。 6做好患者轮椅、担架借用工作，随时提供帮助。 1、 电话一次无人接听扣1分 2、 ICU外廊厅内出现个人杂物用品扣0.5分 20 扣分同上 1厅、站台电话保持随时有人接听，及时反馈临床科室要求。 4协助临床护理管理2每天协助ICU陪人住室的管理，规劝患者杂物存放在房间内。 工作 10

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专护 七 消毒供应中心（100分） 1、酸、中、碱性和酶清洁剂符合国家标准和规定，根据器械的材质和污染物的种类，选择适宜的清洁剂。 2、选择证件齐全、安全、低毒、高效消毒剂。消毒灭菌材料许可批件齐全，并在有效期内使用。 3、选择水溶性与人体组织有较好相容性的润滑剂。 4、包装材料如硬质容器、邹纹纸等应符合GB/T19633相关要求。 5、依法执业，排班合理、科学，有弹性 ；每年体检一次，确保活动期传染病者不在岗。 1、建立健全并落实以下规章制度： 消毒供应中心消毒隔离制度； 质量管理制度；监测制度；设备管理制度；器械管理制度； 职业安全防护制度。 突发事件的应急预案。质量控制与可追100分 1一项不符合要求扣5分； 2.无证单独执业不得分。 一、人员、材料 （10分） 10 3、每年不能定期体检的扣5分，发现患有活动期传染病的每人扣5分。 1、制度缺一项扣3分 落实不到位扣1-3分 二、制度健全 （10分） 溯制度。 2、各岗位职责明确 ；消毒员应经过市级以上专业培训，持证上岗 3.各级人员掌握操作规程及工作质量标准 。每年参加院内、外业务培训，科室工作质量监督记录每季度至少开展一次，业务学习每月一次有记录。 10 2.无科室业务学习扣2分。 3. 消毒员无压力容器操作上岗证 扣10分。 1回收污染物品工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。 2.不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。 三、质量管理 （75分） ㈠物品回收处理管理（10分） 3、应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理。 4.清洗（包括冲洗、洗涤、漂洗、終末漂洗四个步骤）处理各类物品过程符合标准， 5.消毒液及清洁剂的使用应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。 10 执行不到位酌情扣1-8分 ㈡物品（器械）的1.若用干燥设备应根据器械的材质选择适宜的干燥温度；无干燥设备及不耐热器械、器具和物干燥及检查保养 品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理；管腔类器械应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥（10分） 36

一项不达标扣5分， 10 执行不要到位扣1-8

处理；不应使用自然干燥方法进行干燥。 2、应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁；带光源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 3、应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂。 1器械与敷料应分室包装，标识包括无菌包名称、灭菌日期 ；手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；盘、盆、碗等宜单独包装；剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿材料隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。灭菌包重量：器械包≤7公斤，敷料包≤5公斤；灭菌包分。 一项不达标扣5分， ㈢物品包装方法体积：下排气压力蒸汽灭菌器≤30cm*30cm *25cm，脉动预真空压力蒸汽灭菌器≤30cm 及材料要求（10分） *30cm *50cm. 2、开放式储槽不用于灭菌物品的包装，纺织品包装材料一用一清洗，灯光检查无破损；硬质容器的使用与操作应遵循生产厂家的使用说明； 3、手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装；密封式包装可使用一层，适用于单独包装的器械 10 执行不到位酌情扣1-8分 （ ㈣无菌物品质1物品灭菌时装载量、体积、摆放方法符合标准 量管理 （15分） 2.灭菌物品取出时操作方法符合规范要求，带筛孔容器及时关启 15 每项不符合要求扣3分 37

3.灭菌标志如无菌包名称、灭菌日期明显、清楚 4.灭菌物品合格率100%，定期抽样进行生物监测 5.无菌物品存放离地≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM的柜厨或架子内；有效期内存放 。 6.无菌间.每天消毒并登记，专人管理 7.一次性使用无菌物品：应拆除外包装后才可进入无菌区内存放 所有监测均做好记录。 1.清洗质量监测、记录 ： 发现一件不合格者，扣5分。无抽查、无记录扣8分 。 （2）每月不能定期抽查待消物品的清洗质量或记录不完整的扣5分。 （3）清洗消毒器不能按要（1）器械、器具和物品清洗质量的监测 ：每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包，包内器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 （2）每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况；每年采用清洗效果测试指示物进行监测并记录。 清洗消毒器新安装、更修、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应㈤清洗消毒及灭菌效果监测 （15分） 遵生产厂家使用说明进行检测，检测合格后方可使用。 15 2.消毒质量的监测 （1）湿热消毒： ①应监测每次消毒的温度与时间或A0。②应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。 （2）化学消毒：应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度并记录。 （3）消毒效果监测：消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3～5件有代表性的物品。监测方法及监测结果符合GB15982的要求。 求进行日常监测和定期监测以及在新安装、更修、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等的监测，或记录不完整的每项扣5分。 不能按要求开展湿热消毒、化学消毒和消毒效果监测，或监测结果不符合要求的每项扣5分 38

3.灭菌质量监测： （1）通用要求： ① 灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行； ②物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ③包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ④生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。 ⑤灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。 ⑥按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测 （2）压力蒸汽灭菌的监测 ①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在＋3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 ②化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。要求灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。 各种监测未按照要求进行或无记录者及记录不全者，每项扣3分 未按要求开展压力蒸汽灭菌的物理监测、化学监测和生物监测的每项扣5分 B-D 试验未按要求检测或无记录及记录不全 ③生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行。 ④B-D 试验预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。 ⑤灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理、化学和生物监测。物理、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次；对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次； 者每项扣5分 干热灭菌未按要求检测或无记录及记录不全者每项扣5分 39

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次连续监测合格，以上监测均合格后灭菌器方可使用 3) 干热灭菌的监测 ①物理监测法：每灭菌批次应进行物理监测。 ②化学监测法：每一灭菌包外、包内应分别使用包外、包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。未打包的物品，应使用一或多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。 ③生物监测法：应每周监测一次 ④新安装、移位和大修后，应进行物理、化学和生物监测法监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。 4)低温灭菌的监测 ①要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理、化学和生物监测法进行重复三次的监测，监测合格后，灭菌器方可使用。 ②环氧乙烷灭菌的监测 a:物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。 低温灭菌未按要求检测 b:化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置化学指示物，通过观察其是否达到灭菌合格要求。 c:生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测. ③过氧化氢等离子灭菌的监测 a:物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。 或无记录及记录不全者每项扣5分 40

b:化学监测法: 同环氧乙烷灭菌的化学监测法。 c:生物监测法: 每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。 ④低温甲醛蒸汽灭菌的监测 物理监测法: 每灭菌批次均应进行。 化学监测法: 灭菌物品包外应用包外化学指示物， 生物监测法 应每周监测一次 41

1、 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括： （1)应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。 （2)应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。 2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和质量控制未按要求记录记录的保留期应≥3年。 4、灭菌标识的要求 ㈥质量控制过程（1) 灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、 的记录与可追溯要求灭菌日期和失效日期。 （10分） （2)使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同量改进制度及措施落实时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 5、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。 （1) 生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时书面报告护理部，说明召回的原因。 （2)通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。 （3) 检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。 对该事件处理情况进行总结，并向护理部汇报。 （七）环境卫生学 监测（5分）

定期进行空气培养、物体表面培养、工作人员手培养。 监测或记录一项不达标不到位扣3分。 有标识扣3分。持续质或记录不全每项扣3分。 10 灭菌标识内容不全或没5 扣1分 42