学校、园（签章）：校（园）长：填写日期： 人防 学校内部 技防 物防 门卫 值班 巡逻 宿舍 食堂 电脑室 物资仓库 CK报警 视频监控 周界报警 交通环境 姓名：□□□；年龄：□□；电话：□；制度：□；记录：□ 制度：□；安排表：□；记录：□；电话：□ 队伍：□；制度：□；活动记录：□ 防盗门：□、外开：□；底层防盗窗：□；防火设施：□、齐全：□ 防盗门、窗：□；防火设施：□、齐全：□；防投毒设施：□ 防盗门：□、外开：□；防盗窗：□；防火设施：□、齐全：□ 防盗门、窗：□；防火设施：□、齐全：□ 是否存在：□；正常使用：□ 是否存在：□；正常使用：□ 是否存在：□；正常使用：□ 斑马线：□、清晰：□；警示标志：□、清晰：□；减速缓冲带：□ 社会接送学生车辆：□、超载：□ 学校接送学生车辆：□、专用标志：□、超载：□ 学校周边 治安环境 文化环境 饮食卫生环境 离校不足200M网吧：□；容留未成年人上网：□ 黑吧：□；经营盗版、不健康的音像、书刊：□ 无证经营的定点小摊贩：□；无证经营的流动小摊贩：□ 情况：严重□一般□ 黑恶团伙闲散人员影响学校现象：□； 学生群体打架斗殴现象：□ 社会人员对学生及学生之间敲诈勒索现象：□ 学校周边违章建筑和违章出租屋：□ 学校与周边有无突出矛盾情况：□ 其它： 填写说明：1、在“□”中打“√”，表示“肯定”、“有”、“是”，否则，打“×” 2、本表填写后请于07年5月24日前报教育局办公室。
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