吉林医学２０１２年６月第３３卷第ｌ７期 高频超声和彩色多普勒对腹股沟疝的诊断体会 张志娟，费玉喜，那［摘娜，秦加巍，程阳（广东省连州市人民医院Ｂ超室，广东连州５１３４００） 要］ 目的：探讨高频超声和彩色多普勒超声对腹股沟疝的诊断中的应用价值。方法：对２０１０年１月．．２０１２年１月临 床腹股沟疝１０３例患者，手术前行高频超声和彩色多普勒超声检查进行诊断，排除其他病变，指导制定不同手术方案。结果：１０３ 例患者中经高频超声和彩色多普勒超声诊断，腹股沟斜疝９５例、腹股沟直疝８例，手术后均经病理证实。结论：高频超声和彩色 多普勒超声对腹股沟疝的诊断准确性高，可指导制定腹股沟疝手术方案，适合推广。 ［关键词】 高频超声；彩色多普勒超声；腹股沟斜疝；腹股沟直疝 腹股沟疝是最为常见的一种外科疾病，腹股沟疝可分为 腹股沟斜疝、腹股沟直疝，需要采用不同的治疗方案。以往诊 断主要依据病史、临床症状和物理检查。随着超声诊断的不 断进步，超声分辨率不断提高，高频超声和彩色多普勒血流显 像逐渐成为诊断腹股沟疝的有效必要的检查。笔者对２０１０ 年１月 ２０１２年１月临床腹股沟疝１０３例患者的高频超声和 彩色多普勒检查，经临床手术证实后进行回顾性分析，总结腹 股沟疝超声特点及临床意义。 １资料与方法 １．１一般资料：收集我院２０１０年１月一２０１２年１月期间手术 前住院的男性患者１０３例，年龄１Ｏ天一７８岁，平均３９岁，病灶 位于右侧４８例，左侧４２例，双侧１３例，术前行高频超声和彩 色多普勒检查，并与术中所见、术后病理检查对照。 １．２仪器及方法：采用美国ＧＥ７３０、飞利浦一ＨＤ、飞利浦一飞 凡、西门子彩色多普勒超声诊断仪，探头频率６—１０ ＭＨｚ，患者 依次取平卧位、站立位，探查腹股沟区、阴囊根部及鞘膜腔内。 探查阴囊时，要纵、横、斜切多个切面连续缓慢扫查，并嘱患者 咳嗽、憋气、Ｖａｌｓａｌｖａ动作增加腹压，探头加压推挤局部，观察 有无疝囊、疝环及疝内容物大小及其血流变化情况…。注意 操作过程动作轻柔，对图像完整记录。 ２结果 １０３例术前经高频超声和彩色多普勒超声诊断为腹股沟 斜疝９５例、腹股沟直疝８例，经手术及术后病理检查均与术 前检查诊断相符。 ３讨论 腹腔内脏在腹股沟处通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟 疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的９ｏ％。腹股沟疝分为 腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 Ｊ。 腹股沟斜疝是指腹腔内的脏器或组织经由腹股沟管内环 （腹股沟韧带中点上方２ ｃｍ处）突出，进入腹股沟管，可穿出 皮下环进入阴囊或大阴唇。此疝最为常见，占腹股沟疝的 ９５％，多见于儿童及青壮年男性。腹股沟斜疝有先天性和后 天性两种。临床表现是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿 块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时 出现；平卧或用手压时，肿块可白行回纳而不见。疝内容还纳 后检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱患者用力咳嗽，斜 疝肿块并不出现，若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外 上方向内下滑出。这种压迫内环试验可见来鉴别斜疝和直 疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压信内环嘱患者咳嗽时，疝 仍可出现。腹股沟斜疝的超声表现：阴囊肿大，其内通常显示 为肠道的杂乱回声，其问可有气体的强回声团和（或）液体的 无回声区，常可见气体和液体随肠蠕动而移动 】。当气体较 少时，可见管状的肠道回声结构盘绕弯曲，其间有液性暗区， 呈混合性肿块。如疝内容物为网膜时，阴囊内可见团块状高 回声；如阴囊内容物为膀胱时，则在睾丸上方有一弧形厚壁的 无回声区，与睾丸以钝角相交，而且随尿液的排出，该无回声 区缩小，同时张力减小；疝内容物感染坏死时，阴囊内可见液 性暗区，暗区内可有点状或带状回声，阴囊壁增厚。腹腔肿瘤 可在网膜肿植转移，此时若合并有腹股沟疝，则种植灶可随网 膜进入阴囊，并增殖形成大的转移团块。 腹股沟直疝是指腹腔内的脏器或组织从腹壁下动脉内侧 的直疝三角直接由后向前突出的疝，不经内环，也不进人阴 囊，约占腹股沟疝的５％。多见于老年男性，常为双侧。临床 表现为腹股沟区可复性肿块，肿块多位于耻骨结节外上方，呈 半球形，无疼痛及其他不适。腹股沟直疝的超声表现：平卧位 多无明显增加异常，站立位或Ｖａｌｓａｌｖａ动作后下腹局部腹壁略 变薄，呈球形膨隆，层次清晰，可见半环形或梨形包块延腹股 沟管内侧膨出，其外侧可见腹壁下动、静脉血流束伴行，不进 入阴囊。 鉴别诊断：直疝和斜疝的鉴别临床意义重大，特别是手术 前需要明确类型。腹壁下动脉起始部是鉴别腹股沟斜疝与直 疝的解剖标志，使用彩色多普勒能显示腹壁下动脉，确定腹壁 下动脉与疝囊颈的关系可鉴别斜疝与直疝，如疝囊颈位于腹 壁下动脉外侧则为斜疝，反之为直疝。超声探查腹壁下动脉 的关键是先在腹股沟韧带内、中１／３交界处稍上方找到髂外动 脉，于髂外动脉内侧壁偏前处见一分支血管即为腹壁下动脉， 向内上走行显示腹壁下动脉长轴断面。当疝囊体后方显示腹 壁下动脉长轴位于疝囊颈内侧，即可确诊为斜疝。因此疝囊 与腹壁下动脉的关系对斜疝的确诊有重要的意义 。两者的 共同特点为其内容物回声缺乏上界，无论是管状的肠管回声 还是圆形的膀胱液性暗区均向上延伸至同侧阴茎根部直至腹 股沟管，大多数疝在ＶａＩｓａｌｖａ操作时，其形态和大小可发生改 变。腹股沟疝需与鞘膜积液、阑尾脓肿、隐睾、精索静脉曲张 等疾病鉴别。 因此，超声具有简单、无创、方便、费用低等优点，高频超 声和彩色多普勒超声作为一种检查手段，在应用于腹股沟疝 检查中，能直观显示疝囊大小、内容物性质及血供情况，为术 前诊断及术式选择提供了重要依据，可作为首选 】。若结合 临床表现及外科查体，可大大提高腹股沟疝的术前诊断准确 率，并有很好的鉴别诊断意义。 ４参考文献 ［１］ 陈宏．高频超声和彩色多普勒血流显像在诊断小儿 腹股沟斜疝中的应用［Ｊ］．青海医药杂志，２０１０，４０（５）：５２． ［２］张建中．外科学［Ｍ］．郑州：河南科学技术出版社，２００６： １５１—１５６． ［３］燕 山．詹维伟．浅表器官超声［Ｍ］．南京：东南大学出 吉林医学２０１２年６月第３３卷第１７期 版社，２００５：２１９—２２０． ［５］ 陈金凤，刘宏科，吕春霞，等．高频彩色多普勒超声诊断 ［４］任道举，文１１６． 波，何得海．高频超声和彩色多普勒血流 显像诊断腹股沟斜疝［Ｊ］．中国介入影像与治疗学，２００９，６（２）： 腹股沟疝的价值［Ｊ］．实用医技杂志，２００８，１５（５）：５７０． ［收稿日期：２０１２—０２—２０ 编校：徐强］ 腹腔镜上消化道穿孔修补术２５例临床疗效观察 李园钟 （江苏省吴江市中医医院吴江市第二医院，江苏吴江２１５２２１） ［摘要］ 目的：观察腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床疗效。方法：回顾性分析行腹腔镜上消化道穿孔修补术２＾５例患者 的临床资料。结果：本组所有患者均治愈出院，随访６—１２个月，未发现严重并发症。结论：腹腔镜上消化道穿孔修补术术野暴露 清晰，便于探查、引流和发现合并的或隐患的疾病并能够及时治疗…。同时具有创伤小恢复快、疤痕小等优点。 ［关键词］腹腔镜；上消化道穿孔；腹腔镜上消化道穿孔修补术 上消化道穿孔是一类临床常见的急腹症，多由上消化道 ２结果 溃疡引起…，其手术治疗方面传统的开腹探查胃大部切除术 以及穿孔修补术效果较为确切 】，近些年来腹腔镜上消化道 修补术已较为广泛的应用于上消化道穿孔的手术治疗。笔者 对本院普外科收治的２５例需手术治疗的上消化道穿孔患者 本组患者经手术治疗及术后对症支持治疗后均痊愈出 院，未发现严重并发症发生。手术时间５５—１４０ ｒａｉｎ，平均 ８２．３６ ｍｉｎ，术中出血２０—１２０ ｍｌ，平均５２．９５ ＩＩＩｌ，术后１Ｏ一１２ ｈ 可下床扶行，２４ ｈ内腹痛均有明显减轻，腹腔引流管引流通 畅，术后２～３ ｄ引流量＜１５ ｍｌ／４ｈ后拔除引流管，２术后４—５ ｄ 可进食无渣流质，住院时间７—１０ ｄ，平均８．４５ ｄ。术后３个月 复查胃镜，２２例患者溃疡愈合，３例出现浅表溃疡，未见明显 腹痛体征及出血发生。术后随访６ １２个月，无死亡病例，无 严重并发症发生。 ３讨论 选择了腹腔镜上消化道穿孔修补术，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料：本研究选取２００９年１１月一２０１１年５月普外 科行腹腔镜上消化道穿孔修补术的２５例患者病例作为研究 资料，其中男ｌ８例，女７例。年龄２２—３９岁，平均２９．３６岁，所 有患者经辅助检查结合病史确诊为上消化道穿孔，穿孔时间３ —７２ ｈ，其中空腹穿孔１７例，餐后穿孔８例，其中有ｌ６例患者 上消化道穿孔为临床常见急症之一，如得不到及时合理 的治疗，往往导致出现严重的腹膜炎甚至腹腔脓肿，造成毒血 症或者菌血症发生进而危及患者生命安全【４】。上消化道穿孔 诊断的治疗方式多种多样，应酌情选择合适的治疗方式，及时 穿孔前有明确溃疡病史。其中２１例ｘ线腹部平片发现膈下 游离气体，４例未发现明显膈下游离气体，所有患者均出现不 同程度腹膜刺激征，术中发现穿孔大小３—１４ ｍｍ，有２例患者 出现盆腔脓肿，１例患者出现膈下脓肿。所有患者均有手术指 征，术前完善相关检查无腹腔镜上消化道穿孔修补术禁忌证。 １．２治疗方法 确诊后积极手术仍是治疗上消化道穿孔的最佳选择ｌ ，传统 的上消化道穿孔修补术存在切口大、腹腔探查视野局限、腹腔 脏器暴露程度高、持续时间长等难题［６】，已经不能满足当今医 学发展的需要，随着腹腔镜技术的飞速发展以及微创观念的 普及，腹腔镜上消化道穿孔修补术迅速广泛应用于临床，对于 上消化道穿孔需手术治疗的患者，并以其损伤小、恢复快等优 点得到了医患双方的认可ｎ】。 １．２．１术前准备：所有患者一经诊断，立即禁食，置入胃管，胃 肠减压，完善术前检查，及时手术。 １．２．２手术方法：①采取气管插管全身麻醉，取平卧位，常规 消毒铺巾；②建立气腹，气腹压力控制在１３彻Ｈｇ（１ ｌｎｌｎ｝Ｉｇ＝ ０．１３３３ ｋＰａ）左右，于脐下作横行１０ ｎⅡｎ切口置人１０ ｍｌＴｌ ａｒ 建立观察孔，置入腹腔镜。仔细观察腹腔内情况，明确诊断同 本研究总结体会如下：①把握好禁忌证和适应证，有针对 性地进行病例选择是手术成功的关键；②上消化道穿孔术前 不需常规应用抑酸药物；③气腹压力控制在１３ ｍｌｎ Ｈｇ左右， 时确定穿孔部位后，在腹腔镜直视下于剑突下偏左侧腹壁作 １０ ａｒｉｎ切口放置鞘管作为主操作孔，于右肋下腋前线及右肋 缘下２ Ｃｉ＇Ｉ１锁骨中线交界作第三、四横行５ ｍｉｌｌ切口，作为辅助 孔（以穿孔部位为操作中心，穿孔位置可作适当调整）；③置人 吸引器吸净腹腔积液以及食物残渣，确定穿孔大小、瘢痕范围 以及水肿程度。胃穿孔患者可根据患者年龄及病情以及溃疡 尽量不超过１５ ｉｎｔｏ Ｈｇ；④术中大量温盐水充分冲洗腹腔尤为 重要，是降低术后腹腔感染或脓肿发生的关键措施。 腹腔镜上消化道穿孔修补术可以达到诊断以及治疗的双 重目的 】，并可以在发现腹腔、盆腔局限脓肿时直接处理，创 伤小、恢复快、痛苦小、并发症少，对术者要求相对不高，只需 熟练掌握内镜下结扎、缝合技术即可完成手术，另外腹腔镜上 消化道穿孔修补术缩短了住院时间，减少了药费及住院费用， 减轻了患者的精神及经济负担。 综上所述，腹腔镜上消化道穿孔修补术与传统开腹手术 相比优势明显，对于上消化道穿孔疗效确切，并发症少，痛苦 小，安全可靠，可以Ｉ晦床推广，但对于大范围溃疡或肿瘤引起 肉眼观初步估计是否为恶性肿瘤并酌情取穿孔边缘小块组织 送病理检查；④类似传统缝合法，沿穿孔边缘开外５ １１１１１１１，垂直 消化道纵轴２ ０可吸收线横向间断缝合三针，并以大网膜覆 盖伤口并固定，检查切口缝合妥善；⑤以大量温ＮａＣＩ溶液充 分冲洗腹腔，至吸引器吸出液体澄清为止，小网膜孔处妥善放 置引流管引流渗液，逐层关腹，术毕。 １．２．３术后处理：常规给予抗生素，抑酸，禁食４８ ｈ，胃肠减压 以及肠外营养等对症支持治疗。出院后继续服用抑酸药物， 接受根除幽门螺杆菌治疗，３个月后复查胃镜。 的上消化道穿孔仍存在一定难度。 ４参考文献 ［１］宋长福．１８４例上消化道穿孔临床资料分析［Ｊ］．中国实