中华神经创伤外科电子杂志2018年6月第4卷第3期ChinJNeurotraumaSurg(ElectronicEdition),Jun.2018,Vol.4,No.3
窑教学视频窑
扩大前颅底硬膜外入路治疗顽固的外伤性脑脊液鼻漏曾涛
陈宋育
高亮
一尧背景知识
颅脑外伤是现代社会一种常见的创伤袁如交通事故伤尧坠落伤尧暴力打击伤或运动损伤遥有关研究表明袁颅脑外伤患者中约2%合并脑脊液漏遥所谓外伤性脑脊液漏袁就是外伤导致脑膜撕裂并使颅腔同外界渊如鼻腔尧口腔冤相通袁典型者可见清亮或淡血性液体从伤口尧鼻腔等处流出遥伴有前颅底骨折的颅脑外伤患者脑脊液漏发生率可高达30%遥回顾性研究表明约85%的外伤性脑脊液患者经保守治疗可于1周内自愈袁但其中约10%~25%的患者发生脑膜炎袁该感染性并发症的死亡率可达10%遥因此袁对于估计无法自愈尧保守治疗无效以及合并颌面部或颅内严重损伤的患者袁手术治疗仍是必须的遥
二尧手术适应证及治疗方案
虽然神经内镜的飞速发展使得越来越多的神经外科和耳鼻喉科医生选择经鼻微创修补以避免颅内并发症袁但神经内镜通常适用于术前能精准定位的小的硬膜漏口袁以及没有合并脑损伤的患者遥但患者存在以下适应证时仍需行开颅手术院渊1冤广泛和/或复杂的前颅底骨折或合并严重的颌面部骨折袁或导致视神经损伤需要行手术探查和减压曰渊2冤合并颅内损伤如额叶血肿袁甚至张力性气颅等需急诊手术干预曰渊3冤瘘口位置判断不清袁或瘘口多发估计内镜手术难以确切修补遥
治疗方案院开颅手术治疗前颅底脑脊液漏袁常选取双侧冠状切口的额下入路遥额下入路手术分为硬膜外和硬膜下入路渊或称硬膜内入路冤袁或2种入路的结合遥笔者认为虽然硬膜下入路可提供蝶骨外侧及前床突附近区域的良好暴露袁且能一并处理额叶损伤袁但是硬膜下入路无法处理颅底骨折袁而且颅底硬膜的缝合相对困难袁为了获得足够的操作空间常需直接牵拉额叶袁术后出现额叶挫伤尧精神改变及嗅
DOI:10.3877/cma.j.issn.2095作者单位院200072袁上海市第鄄9141.2018.03.016
十人民医院神经外科通信作者院高亮袁Email院lianggaoh@126.com
觉减退/丧失等并发症的概率更高遥因此袁笔者多采用扩大的硬膜外入路袁仅在必要时行硬膜内外联合入路遥扩大的前颅底硬膜外入路为Derome入路的改良袁要求双额开颅袁额部骨瓣尽量低平袁乃至磨除部分眶板袁结合显微镜其暴露范围向后可达鞍结节尧前床突尧蝶骨嵴袁对视神经管骨折的患者可进行视神经管上方全程探查和减压袁将蝶骨平台磨除后还可进入蝶窦遥探查需彻底袁避免遗漏小的硬膜破口遥因此袁扩大的前颅底硬膜外入路特别适用于具多发颅底骨折尧术前漏口不明和修补手术后复发的复杂脑脊液漏遥手术方法上袁应首先探查和缝合硬膜破损袁同时复位或去除骨折碎片袁对于较大的骨质缺损则应用自体脂肪或颞肌填塞并应用医用胶固定遥在此基础上袁应用额部带蒂骨膜瓣平铺于前颅底袁缝合加医用胶黏合固定袁一般可获得满意的硬膜修复和前颅底重建遥
1.三选尧手术择气步管骤
部高冠插管全身麻醉袁患者取仰卧位袁双2.全状层皮切肤开切头口遥皮消袁向毒切并口铺后无方菌游巾离单头遥额膜层袁游离尽可能大的骨膜瓣备用遥皮帽状腱钻磨平3.双内额板开遥
颅袁骨窗前缘尽可能平前颅底袁高速磨
处骨折4.显微袁近鸡镜冠下处将硬硬脑膜膜从及前部颅分底剥脑组离织袁疝见出前袁颅小心底将多
疝出的硬膜及脑组织自颅底剥离袁硬膜外分离显露
额内嵴尧鸡冠尧筛板尧眶顶尧前床突尧蝶骨平台尧蝶骨小翼袁探查颅底骨折及硬膜破损状况袁骨蜡封闭筛窦的破口遥
小口袁5.反严复密缝冲水合袁破检验损的硬硬膜膜的遥密自闭近性额遥
底处挑开硬膜合固6.定取于颞前肌颅筋底硬膜袁膜平上铺袁于医颅用底硬胶使膜之破与损前处颅袁简底硬单缝
膜
黏合固定遥取预留的大的额部骨膜瓣平铺于前颅底袁以医用7.硬胶固膜外定留于置前引颅流底管骨袁质分上层遥
缝闭切口遥
中华神经创伤外科电子杂志2018年6月第4卷第3期ChinJNeurotraumaSurg(ElectronicEdition),Jun.2018,Vol.4,No.3
191窑窑
BCA
A~B院T2像上可见脑组织自前颅底骨折处疝出渊箭头所指冤曰C~D院显示瘘口封闭曰A尧C院矢状位曰B尧D院冠状位
D图1患者术前和术后9dMR检查
四尧病例资料
男性袁29岁袁因野车祸后2个月袁鼻腔漏液40余天冶入院遥在当地医院曾2次腰大池引流置管未能治愈遥查体院神志清楚袁GCS评分15分袁头低位时左侧鼻腔有清亮液体滴出袁双侧嗅觉丧失袁颈抵抗不明
显曰四肢肌力及肌张力正常遥诊断院渊创伤性冤脑脊液鼻漏袁前颅底骨折遥入院后予以行经扩大前颅底硬膜外入路修复脑脊液鼻漏袁术后脑脊液鼻漏消失袁恢复良好渊图1冤遥
渊收稿日期院2018鄄04鄄09冤
渊本文编辑院马帅冤
曾涛,陈宋育,高亮.扩大前颅底硬膜外入路治疗顽固的外伤性脑脊液鼻漏[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2018,4(3):190鄄191.
窑读者窑作者窑编者窑本刊可直接使用的常用缩略语中英文对照表缩略语ADBP
中文全称阿尔兹海默病血脑屏障血压
缩略语DSADWIDTI
中文全称数字减影血管造影
缩略语MRI
中文全称磁共振成像
BBBCNSCSFCT
磁共振弥散张量成像
脑电图
中枢神经系统电子计算机体层扫描格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥预后评分胶质纤维酸性蛋白CT血管成像脑脊液
ELISAfMRIHEIL
EEG
磁共振弥散加权成像酶联免疫吸附剂测定功能磁共振成像苏木素-伊红白细胞介素乳酸脱氢酶
MRSNGFPCRPETPD
聚合酶链式反应单光子发射计算机断层扫描单光子发射计算机断层成像术
经颅多普勒超声颅脑损伤超氧化物歧化酶帕金森病
神经生长因子
磁共振频谱
CTAGFAPGOSGCS
MRALDH
SPECTTCDTBI
SOD
磁共振血管造影
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