三级记录文件汇编

XLKY/AQ/C-2010

安全标准化 三级文件汇编手册

（2010年 第一版）

发布：2010年 月 日

实施：2010年 月 日

湖南新龙矿业有限责任公司 发 布

目 录

员工法律法规意识调查表 ·············································································································1 安全生产责任制沟通记录表 ·········································································································2 安全生产责任制评估记录表 ·········································································································3 安全生产合理化建议表 ·················································································································4 员工日常意见报告登记表 ·············································································································5 员工拒绝情况调查报告表 ·············································································································6 员工拒绝情况监督记录表 ·············································································································7 承包商评估表 ·································································································································8 区域内部风险评估表 ·····················································································································9 区域外部风险评估表 ···················································································································10 关键任务分析识别表 ··················································································································· 11 关键任务清单 ·······························································································································12 任务观察表 ···································································································································13 安全意识调查表 ···························································································································14 材料安全数据清单（1/4） ··········································································································15 材料安全数据清单（2/4） ··········································································································16 材料安全数据清单（3/4） ··········································································································17 材料安全数据清单（4/4） ··········································································································18 人机工效问题调查表 ···················································································································19 交记录表 ·······························································································································20 不符合项纠正与预防通知单 ·······································································································21 安全生产事件报表 ·······················································································································22 安全生产奖励申报表 ···················································································································23 爆破物品管理安全检查表 ···········································································································24 采空区防塌陷安全检查表 ···········································································································25 井下地压活动安全检查表（1/3） ······························································································26 井下地压活动安全检查表（2/3） ······························································································27 井下地压活动安全检查表（3/3） ······························································································28 提升系统安全检查表 ···················································································································29

井下通风系统安全检查表 ···········································································································30 井下排水系统安全检查表 ···········································································································31 尾矿库安全检查表 ·······················································································································32 消防安全检查表 ···························································································································33 通讯系统安全检查表 ···················································································································34 应急救援系统安全检查表 ···········································································································35 监测设备、设施安全检查表 ·······································································································36

员工法律法觃意识调查表

编号：XLAQ/BG/FGDC- 被调查人员姓名： 岗位： 职务： 调 查 内 容 1、你是否清楚《安全生产法》，并熟知其内容； 2、你是否清楚《矿山安全法》，并熟知其内容； 3、你是否掌握《矿山安全法实施条例》，并熟知其内容； 4、你是否清楚《金属非金属矿山安全标准化规范》，并熟知其内容； 5、你是否清楚《金属非金属矿山安全规程》，并熟知其内容； 6、你是否清楚《中华人民共和国劳动法》，并熟知其内容； 7、你是否清楚《中华人民共和国职业病防治法》，并熟知其内容； 8、你是否清楚《矿产资源法》，并熟知其内容； 9、你是否清楚《劳动防护用品选用规则》，并熟知其内容； 是/否（可以进行说明） 10、你是否清楚《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》，并熟知其内容； 11、你是否清楚《金属非金属矿山主要安全生产管理人员安全生产培训大纲》， 并熟知其内容； 12、你是否清楚《工伤认定办法》，并熟知其内容； 13、你是否清楚《职业病诊断与鉴定管理方法》。 14、你是否清楚《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 备注： 调查时间： 年 月 日 被调查人员签名： — 1 —

安全生产责任制沟通记录表

编号：XLAQ/BG/ZRZGT- 日 期 备注： 沟通内容 沟通形式 沟通对象 沟 通 人 沟通形式：发文件、谈话说明、宣贯、培训、送达。 — 2 —

安全生产责任制评估记录表

编号：XLAQ/BG/ZRZPG- 部门 年 月 日 年 月 日 年 月 日 姓名 岗位 本年度 责任制 履 职 情 况 本年度 责任制 评 估 情 况 安委会 审 查 意 见 — 3 —

安全生产合理化建议表

编号：XLAQ/BG/HLH-

建议主题 部门（单位） 建议人 针对的问题 及建议措施 相关职能管理部门反馈意见 负责人签名： （重大问题填写） 安委会意见 安委会主任签名： 合理化建议 处理结果

□采纳 □ 进一步研究 □不采纳 — 4 —

员工日常意见报告登记表

编号：XLAQ/BG/YJ- 报告人姓名 报告时间 报告单位 收集人 意见内容 处理办法及反馈意见 备 注 — 5 —

员工拒绝情况调查报告表

编号：XLAQ/BG/YJDC- 被调查人 调查时间 被调查单位 调查单位 调查内容 调查人签字 被调查人签字 — 6 —

员工拒绝情况监督记录表

编号：XLAQ/BG/YJJD- 被监督人 监督时间 被监督单位 监督单位 监督内容 监督人签字 被监督人签字 — 7 —

承包商评估表

编号：XLAQ/BG/CBSPG- 合同编号 承包商名称 服务项目内容 服务需求频率 风险度 安全风险 健康风险 环保风险 遵守法律要求 可能引起额外费用 总风 险值 合同终止 日期 负责部门 （单位） 承包商例行安全表现 评估分 填表说明：

1、服务需求频率(每天/次=5；每星期/次=4：每周/次=3；每季度/次=2；每年/次=1；) 2、风险度(安全、健康、环保、遵守法律要求：5级：风险最高为5，最低为1)

3、可能引起的额外费用级别(即可能带来的损失，不论谁承担。分为5级；无额外费用为l，0—1000元为2，1000-2000元为3，2000—5000元为4，5000元以上为5)

4、总风险值=服务需求频率×(安全风险+健康风险+环保风险+遵守法律要求)×可能引起的额外费用级别。

例行表现评估总分为100分，由相关部门（单位）或工程项目负责人根据承包商现场安健环表现如实填写，具体可参照公司《承包商管理标准》。

— 8 —

区域内部风险评估表

编号：XLAQ/BG/FXPG/N- 部门： 作业步骤 危害名称 危害及有危害关信息描种类 述 风险描述 班、站、组（工种）： 暴露于风险风险风险的种类 范畴 人员、设备信息 影响的作业或任务 现有的控制措施 任务： 风险等级分析 可风后暴能险果 露 性 值 建议采取的控制措施 评估时间： 控制措施措施的成的有本因效性 素 控制措施判断结果 措施 的 采纳 — 9 —

区域外部风险评估表

编号：XLAQ/BG/FXPG/W- 部门: 区域 危害名称 危害危害及有关种类 信息描述 风险种类 班、站、所: 可能暴露于风险的风险人员、设范畴 备等其他信息 风险等级分析 现有的控制措施 可风建议采取的后暴能险控制措施 果 露 性 值 评估时间: 控制措施措施措施 措施成本判断的 的有因素 结果 采纳 效性 风险描述 — 10 —

关键任务分析识别表

职 业 损失的可能性 所有的任务清单 任务可能导致 伤害 损失 污染 编号：XLAQ/BG/GJRWSB- 识别日期 部门/单位 过去的经验（本企业范围内） 任务的某些步骤导致了以往的 重伤损污未遂 复害 失 染 率 危险性分析 资质证/特定的技能等 危险任务？ 新的或不常见？ 总分 需要作业指导书或惯例吗？ 谁负责制定？ 分数说明: 没有=0 低=1 中等=2 高=3 非常高=4(高于15分的得分为关键任务，需要制定作业指导书) — 11 —

关键任务清单

编号：XLAQ/BG/GJRWQD- 编制日期 序号 风险类别描述 版 本 风险 数量 风险等 级描述 任务名称 — 12 —

任务观察表

编号：XLAQ/BG/RWGC- 任务名称 观察日期 观察者 部 门 观察时间 被观察者 观察理由（在对应空格内画√） 任务观察类别： 全面观察 □ 局部观察 □ 1、新员工 2、表现差 3、冒险者 4、事件（受伤） 5、表现优秀 6、缺乏能力 7、计划观察 8、事件（损害） 评 估 评估内容 1、依从正确的安全步骤 2、使用正确的工具 3、使用正确的个人防护用品 4、作业现场安全 5、考虑了其它作业人员安全健康的影响 6、工作秩序且整洁 7、风险已经识别 是/否 评估说明 概 述 建议内容 建 议 1、编写新的作业指导书 2、修改现有的作业指导书 3、制定新的标准 4、修理设备或更换设备 5、改善作业环境 6、对员工进行培训 7、进行人机工效的研究 是/否 责任人员 签 名 完成时间 观察人员签名 被观察人员签名 — 13 —

安全意识调查表

编号：XLAQ/BG/YSDC- 姓 名 岗 位 调查内容 1、你是否清楚企业的安全生产方针，并明白其含意 2、你是否清楚本岗位的安全生产职责 3、你是否掌握本岗位安全操作规程 4、你是否清楚发生突发情况下的应急处理程序 5、你是否清楚本岗位工作场所特定的安全程序 6、你是否清楚事故/事件的报告程序 8、你是否清楚安全隐患的报告程序 9、你是否清楚本岗位作业场所存在的或潜在的危害因素 10、你是否掌握相关的安全生产法律法规的知识 11、你是否清楚本岗位应配备哪些个人防护用品 12、你是否清楚个人防护用品的使用与维护方法与要求 13、你是否会拒绝违章指挥 14、你是否会制止他人的不安全的作业行为 15、你是否会以个人的安全行为而自豪 职 务 是/否（可以进行说明） 其它（详细说明） 调查时间 年 月 日 被调查人员签名 — 14 —

材料安全数据清单（1/4）

化学品名称 化学品代码 编号：XLAQ/BG/CLAQ-

管理部门 1、化学品标识及企业标识 名 称 2、成分信息 化学成分 □纯化学品 化学成分 □混和物 通用名 浓度 化学文摘索引登记号（CAS号） 商品名 通用名 化学文摘索引登记号（CAS号） 生产厂家 供应商 电 话 3、危险性概述（包括危害类别、侵入途径、健康危害、环境危害、燃爆信息等）： 4、物理和化学特性 外观 PH 熔点 沸点 燃点 临界压力 溶解性 其 他 5、稳定性和反应性 稳定性 禁配物 避免接触条件 聚合危害 分解产物 其他 6、毒理性资料 □急性毒性 □亚急性毒性 □慢性毒性 □刺激性 □致敏性 □致变形 □致畸性 □致癌性 □其他 — 15 —

材料安全数据清单（2/4）

7、生态学资料 降解性： □ 是 □ 否 环境影响： □ 严重 □ 一般 □ 轻微 8、操作处理与存储 操作方法： 操作注意事项： 存储条件： 存储注意事项： 9、接触控制/个人防护 接触控制： 个人防护： 编号：XLAQ/BG/CLAQ-

10、急救措施（包括自救与互救） — 16 —

材料安全数据清单（3/4）

11、消防措施 危险特性： 灭火介质： 灭火方法： 注意事项： 编号：XLAQ/BG/CLAQ- 12、泄露应急处理 应急人员： 应急行动： 消除方法： 注意事项： 13、废弃处理 废弃方法： 注意事项： 14、运输信息 危险货物编号 包装类别 包装标志 运输注意事项 — 17 —

材料安全数据清单（4/4）

15、法规信息（相关法律条款和标准） 编号：XLAQ/BG/CLAQ- 12、其他信息 参考文献： 其他： 填表 日期 审核 日期 批准 日期 — 18 —

人机工效问题调查表

单位/部门 序号 调查项目 □ 高度与宽敞度舒适 作业 人站立的高度空间布局 与宽敞度 编号：XLAQ/BG/RJGXDC- 说明 岗位/工种 内 容 1 □ 高度与宽敞度适中 □ 高度与宽敞度不合理 2 工器具 使用 工器具使用 □ 目前的工器具使用安全、方便 □ 工器具存在使用不安全或不方便的问题 □ 标识类别齐全 □ 标识识别范围（工作环境、设备、设施）全面 作业场所 的标示 □ 标示清晰、位置明显、对应 □ 内容准确、符合标准及现场实际 □ 能做到专人定期检查标识，及时维护损坏的、变化的标识 3 环境条件 通风 □ 工作区通风状况良好 □ 现场通风状况较差 照明与能见度 □ 照明设备、设施的配置合理，未造成人员和生产上的危害 □ 照明设备、设施配置不合理，影响员工的作业 □ 工作区内噪音分贝未超过正常标准，未使人感觉不适 噪音 □ 工作区内噪音分贝超过正常标准，使人感觉不适 □ 工作区内噪音分贝太大，使人感觉强烈不适 □ 需要进行调整 □ 目前工作时间合理，无需调整 工作时间 4 疲劳程度 作息制度 □ 现行的轮班制合理 □ 现行的轮班制不合理，须进行调整 □ 作业的姿势不合理 □ 搬运方法不合理 5 劳动作业 人工搬运 □ 作业的频率太高 □ 作业的持续时间过长 □ 目前作业的方法、姿势、频率、持续时间较合理 填写说明：请在相应栏前画“√”

— 19 —

交记录表

编号：XLAQ/BG/JJBJL- 时 间 人员 班 次 人员 交内容

— 20 —

不符合项纠正与预防通知单

编号：XLAQ/BG/JZYF- 不符合来源 报告时间 报告部门/人员 不符合及处理意见（含原因分析）： 处理部门/人员： 纠正及预防措施： 责任部门/人员: 审查: 批准: 纠正及预防效果： 确认部门/人员: — 21 —

安全生产事件报表

编号：XLAQ/BG/SJ- 发生事件单位 发生事件班 （站所） 事件地点/范围 事件种类 事件起止时间 □ 未遂 □ 人身伤害 发生事件专业 事件涉及人员 姓名 填报人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 1．事件现象及经过描述： 2．现场处理情况： 3．事件原因及责任分析： 4．暴露问题： 5．防范措施： 备 注

— 22 —

安全生产奖励申报表

编号：XLAQ/BG/JLSB- 申报项目名称 申报人姓名 申报项目说明 申报时间 申报单位（签字） 年 月 日 安全环保部（签字） 年 月 日 主管安全副总（签字） 年 月 日 — 23 —

爆破物品管理安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/BP- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 仓库管理员是否持证？ 发放火工品时是否按照公司《民爆物品管理暂行办法》进行？ 各类纪录台帐是否清晰？ 仓库内是否有无关人员随意进出？ 监视设备运行是否正常？ 其他（本检查表未涉及的项目） 检查地点： 检查时间： 检查项目 作业面现场 是/否 建议控制措施 检查点是否存在火工品未及时退库的现象？ 检查点进行爆破作业的人员是否有爆破作业证？ 检查点爆破作业是否进行有效的警戒？ 检查点的盲炮是否进行处理？ 火工品仓库 12 — 24 —

采空区防塌陷安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/TXQ- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 检查地点： 检查时间： 检查项目 是/否 建议控制措施 检查点是否存在变形的情况？ 进入该危险区是否有防护措施？ 检查点是否设立有安全警示标志？ 检查点老窿区出矿人员是否穿戴好安全防护用品？ 检查点老窿区是否有有效的支护措施？ 检查点上下中段是否有作业点？ 其他（本检查表未涉及的项目） 7 — 25 —

井下地压活动安全检查表（1/3）

编号：XLAQ/BG/JC/DY- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 检查地点： 检查时间： 检查项目 运输巷道、提升斜井、掘进天井、平巷等 说明： 只填写被检查地点的适用项目，每个检查点填写单独的检查表。 是/否 建议控制措施 检查处的顶板和两帮是否存在大量的松石？ 存在的松石是否进行处理？ 处理不下的松石是否进行支护？ 支护形式是什么？ 支护是否有效？ 检查处是否穿过明显断层或破碎带？ 破碎严重的地段是否进行支护？ 支护是否有效？ 检查处是否存在变形、下沉等现象？ 存在变形和下沉的地段是否进行有效的处理？ 处理方式是什么？ 天井开口处是否整齐、无层状缺口？ 天井是否进行支护？ 天井支护是否有效？ 采场、硐室、老窿出矿点等 采场联络道是否存在松石？ 存在的松石是否及时进行处理？ — 26 —

井下地压活动安全检查表（2/3）

编号：XLAQ/BG/JC/DY- 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 处理不下的松石是否进行支护？ 支护的方式是？ 支护是否有效？ 采场内是否存在明显的松石？ 松石是否处理及时？ 采场内是否对破碎处或有冒落偏帮危险的地方进行支护？ 支护的方式为？ 支护是否有效？ 采场采幅是否按照设计要求？采幅为： 米，设计为 米。 超过设计采幅是因为什么？ 超过设计采幅对采场安全性是否影响大？大、一般、小、可忽略。 充填法采场的充填天井是否稳定？ 充填天井处的现状描述： 充填天井处不安全建议控制措施： 老窿矿出矿点口子是否存在松石？ 存在的松石是否及时得到处理？ 处理不下的松石是否进行支护等处理？ 支护等处理方式是否有效？ 出矿口上部是否有大块矿石/废石卡住？ 卡住的大块矿石/废石是否进行处理？ 处理不下的大块矿石/废石是否进行防护？ 出矿点是否有变形的情况？ — 27 —

井下地压活动安全检查表（3/3）

编号：XLAQ/BG/JC/DY- 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 变形的状况描述： 检查的硐室种类是？配电硐室、躲避硐室、其他硐室。 检查的硐室是否存在明显的松石？ 存在的松石是否及时进行处理？ 硐室是否进行支护？ 支护的形式是？ 硐室是否有明显的变形？ 安全意识和安全管理方面 操作人员是否对存在的危害进行上报？ 被检查单位接到报告是否进行处理？ 处理方法： — 28 —

提升系统安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/TS- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 检查项目 检查地点： 检查时间： 检查结果 建议控制措施 卷扬机或辅助设施转动部分是否有防护装置？ 缠绕钢丝绳层数应不超过2层，滚筒边缘与最外一层钢丝绳高度至少为钢丝绳直径的2.5倍，以及滚筒上必须留有3圈以上的钢丝绳，是否满足该要求？ 通过天轮的钢丝绳应低于天轮的边缘，高差应不小于钢丝绳直径的1.5倍，是否满足该项要求？ 斜井长度不大于300米时，提升速度不超过3.5米/秒，斜井长度大于300米时，提升速度不超过5米/秒，是否满足？ 是否有深度指示器，是否正常？ 制动器是否正常？ 液压站是否正常？ 是否有房过卷装置？ 是否有过负荷和无电压保护装置？ 信号装置是否完善，斜井各中段应有到斜井口、斜井口到机房的声光信号装置。 电气装置是否正常？ 卷扬钢丝绳是否正常？钢丝绳在一个捻距内磨损或断丝不得超过总断面的10%，不得连接环是否正常？ 卷扬设备、钢丝绳等是否进行定期的检查和维护保养？检查记录和保养记录是否完整？ 行车机械部分是否正常？ 行车钢丝绳是否正常？ 行车电气部分是否正常？ 其它（检查表未涉及项目）： — 29 —

井下通风系统安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/TF- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 检查地点： 检查时间： 检查项目 检查结果 建议控制措施 检查点（无局部通风设备）通风是否满足作业要求？ 检查点是否配置局部通风设备？（填写第1条，该条不填） 局部通风设备是否能满足局部通风要求？（填写第1条，该条不填） 检查点有无风流混乱的情况？ 通风机外观是否整洁，机体油漆是否完好，机内有无外来物或积水，铭牌是否清晰 通风机安装是否牢固可靠，地脚螺丝及各部联接螺丝是否齐整、紧固 外壳和针轮有无摩擦，运转时是否有异常响声和震动，轴的振动量和振幅是否符合规定要求 通 风 机 润滑冷却系统是否畅通，润滑油（脂）选用是否合格．轴承温度是否正常（滚动轴承≤65℃，滑动轴承≤60℃） 联轴器联接同心度是否符合要求 风叶固定是否牢固，角度是否一致，叶轮是否平衡，间隙是否均匀 5 6 7 8 转子晃动量和各部配合磨损极限是否符合规定要求 压力计、真空计等附件是否齐全好用？（是否配置该附件？） 局扇进出口风管、柔性短管等安装是否正确、牢固、严密？风筒质量是否合格？有无漏风？ 通风机工作参数（输入功率、吸入和排出压力、流量等）是否正常？通风机及配线是否良好、牢固，悬挂整齐？ 检查处的通风天井（如果存在）是否畅通？ 是否对通风设施进行定期安全检查，并有检查记录台帐？ 其它（检查表未涉及项目）： — 30 —

井下排水系统安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/PS- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查点是否有大量积水或渗水？ 检查点水沟或排水路线是否畅通？ 水沟或排水路线是否能满足排水要求？ 检查点是否有天井或溜井？天井或溜井是否有防水措施？ 老采区或废弃巷道是否进行防水处理？ 排水设施（水泵）是否运行正常？ 排水设施（水泵）是否有专人负责？ 排水设施（水泵）是否按照操作规程操作？ 是否对排水设施进行定期安全检查，并有检查记录台帐？ 其它（检查表未涉及项目）： 检查地点： 检查时间： 检查项目 检查结果 建议控制措施 10 — 31 —

尾矿库安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/WKK- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检查地点： 检查时间： 检查项目 检查结果 建议控制措施 坝体是否有明显的移动或存在裂缝？ 坝体排渗系统是否正常？ 在用尾矿库子坝堆积是否达到规定要求，是否平整？ 堆积坝面表土铺面、截流沟等是否完好？在用库是否及时跟进？ 沉积干滩滩面是否均匀平整？ 沉积干滩滩面（停用库）是否存在较大冲沟？ 沉积干滩滩面坡度是否满足要求？ 在用库沉积干滩（或安全超高）是否满足设计要求？ 尾矿库上游或排洪口附近是否有大量树枝等杂物？ 排洪口是否畅通？ 排洪隧道是否畅通？ 拦洪设施是否完好？ 其它（检查表未涉及项目）： — 32 —

消防安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/XF- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目 检查地点： 检查时间： 检查结果 建议控制措施 检查地点的消防逃生通道是否畅通？如不畅通说明情况。 检查地点的电线电缆是否存在裸露？ 检查地点（非专用易燃物存放点）是否存有大量易燃物品？ 检查地点（非专用易燃物存放点）存放的易燃物品种类？ 检查地点是否存在乱用火的情况？ 检查地点是否配备有消防器材？是否齐全？是否过期？ 其它（检查表未涉及项目）： 7 消防器材配备说明： 1、 绞车房（绞车硐室）、存油库（存油硐室）、配电房（配电硐室）必须配备2瓶干粉灭火器。 2、 古庙冲尾矿库、吴坑里尾矿库应急物资仓库必须配备6瓶干粉灭火器。 3、 630、790炸药库存放硐室、雷管库库房、材料发放室、材料仓库必须按照房间数量分别配备2瓶灭火器。 4、 生产单位地面车间、维修房、电工房、压风房、锅炉房，化验室等必须配备2瓶灭火器。 5、 公司家属区、生产单位居住区按照楼层，每层需配备1-2瓶干粉灭火器。 — 33 —

通讯系统安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/XF- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目 检查地点： 检查时间： 检查结果 建议控制措施 检查地点的通讯系统是否完善？ 检查地点的通讯电缆是否存在裸露、短路等？ 检查地点的通讯线路是否有一用一备两套？ 检查地点通讯终端设备是否完好？ 检查地点通讯终端设备旁是否有通讯本？ 检查地点通讯终端设备放置是否杂乱，是否有专用平台或柜？ 其它（检查表未涉及项目）： 7 — 34 —

应急救援系统安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/XF- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 5 检查项目 检查地点： 检查时间： 检查结果 建议控制措施 检查地点的应急救援系统是否完善？ 检查地点的应急救援物资是否完备？ 检查地点的应急救援物资存放是否整齐，并建立台帐？ 检查地点应急救援是否进行演练？ 检查地点应急救援演练是否有记录，包括计划和总结？ 其它（检查表未涉及项目）： 6 — 35 —

监测设备、设施安全检查表

编号：XLAQ/BG/JC/XF- 被检查单位： 检查/记录人： 序号 1 2 3 4 检查项目 检查地点： 检查时间： 检查结果 建议控制措施 检查的检测设备、设施名称？ 检查的设备、设施外观是否完好？ 检查的设备、设施性能是否良好？ 检查的设备、设施是否符合国家相关标准或公司相关规定？ 其它（检查表未涉及项目）： 5 — 36 —