胃肠手术围手术期营养研究进展

胃肠手术围手术期营养研究进展

作者：李菠 刘栋才

来源：《中外医学研究》2014年第05期

【摘要】 胃肠患者在围手术期通常都存在不同程度营养障碍，如出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐、厌食等一系列不良反应，进而导致患者机体不同程度的新陈代谢功能紊乱，从而降低了患者的免疫功能，导致相关疾病并发症的发病率和感染率的提高。为帮助患者尽快恢复胃肠功能及尽早康复，适时补充营养促进胃肠功能恢复，及时改善机体营养状况，围手术期营养支持治疗就显得尤其重要。本文旨在通过对围手术期患者术前营养支持和评估、术中营养支持及术后营养治疗的特点分析，为胃肠围手术期患者营养补充提供理论依据。 【关键词】 胃肠手术； 围手术期； 营养支持治疗

中图分类号 R656 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）5-0163-02

临床上许多胃肠外科患者由于疾病的原因，存在不同程度的营养不良。营养不良会增加手术的危险性，如不采取积极有效的营养支持治疗，不仅会影响术后的康复，甚至手术后并发症发生率及病死率也将随之增高[1]。围手术期进行营养支持治疗，可以明显改善患者的营养状况，增进机体能量贮备，提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症的产生，促进手术后患者胃肠道功能及时有效的恢复。因此，恰当的营养处理是外科手术治疗中重要的一环。近年来肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）在临床的推广运用，以及对胃肠手术患者营养支持治疗的理论认识、运用与技术发展更新和改进，尤其是对胃肠手术围手术期患者科学、合理的营养补充问题得到很好解决。但一些学者持不同观点。为此本文将对胃肠手术围手术期术前营养支持和营养评估、术中营养代谢、术后营养支持进行分析，为今后胃肠手术围手术期营养支持提供理论依据。 1 术前营养支持和评定

围手术期胃肠手术患者往往由于疾病的原因影响了消化系统的功能，造成食欲下降、营养物质的消化吸收减少，加上疾病本身对机体能量的消耗，会造成机体不同程度的营养不良。术前营养不良不仅会影响到机体的各项生理功能，如免疫力降低，使机体对各种创伤应激及疾病的反应减弱，也将影响患者术后相关疾病并发症的发生率、住院时间和康复的情况。 胃肠择期手术患者，通常为减少术时麻醉引起的呕吐、误吸而采取手术期前夜即开始禁食禁水，以致患者进入手术期时呈失水、饥饿状态，且在手术时又补充相对过量的糖和水分，因而引起术后患者胰岛素抵抗、高血糖等症状和生理代谢紊乱[2]。因此，术前应进行营养测定和手术风险的评估，考虑患者内环境稳定是否需要进行营养支持，从而科学、合理的进行营养调理。对于手术时间短，范围较小、损伤较轻、营养不良程度不重的患者，术前无需进行相关营养的补充；而对于手术时间长、范围较广，损伤程度重，则需要尽快改善患者机体营养状

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

态，适时补充营养物质、减少胃肠液的流失与分泌，这样能够使肠黏膜正常的代偿和增生，促进肠黏膜发挥免疫屏障功能有着重要的作用；合理搭配营养能够及时补充患者体内所需的能量，有利于蛋白质的合成及相关组织的愈合；从而降低胃肠手术患者术后一些疾病的发生率，改善并提高患者的预后[3]。但也有相关研究表明，围手术期对患者进行营养支持治疗，效果并不如实际情况预期那么好，尤其是那些在术前营养正常或者轻度营养不良的患者作用效果不明显，并不能减少胃肠手术患者术后并发症的发生率[4]。

外科医师对胃肠手术的患者普遍未能在术前足够重视其营养问题，大多数在术后出现相关并发症时才考虑到营养问题。现代医学的发展，尤其是加速康复外科理念的提出[5]，对术前的营养处理有了新的认识。主观全面评价（subjuctive global assessment，SGA）的提出对胃肠手术营养评价具有很重要的地位，主要用于胃肠手术患者的营养评估及可能发生的术后感染，评估的核心是体重和患者的测量结果。此种方法是以患者的病史资料（体重的变化、饮食、胃肠道症状）和体格检查（肌肉、皮下脂肪）为基本信息。其理论依据是：如果患者机体的组成出现变化，（1）会产生饮食和消化吸收的改变；（2）同时会消耗患者的能量，使机体功能发生改变。正是因为SGA法具有无创、简单、方便、快速易行并能够提供精确信息的优点，所以可以评估患者营养状态和预测并发症的发生率及病死率和住院时间等[6]。 2 术中营养代谢

患者手术时虽然处于麻醉状态下，但机体仍处在应激状态，为减少手术所造成的应激反应，患者机体的新陈代谢就明显增加。另外术中由于物的作用导致血管扩张，造成相对有效循环容量不足，且腹腔开放后液体蒸发，或因出血过多，腹水的丢失及体液在血管和第三间隙之间的不平衡分布转移，造成有效血容量不足，以至于影响到机体循环灌注和代偿功能。 以往，尽可能最大程度的减少术时麻醉引起的呕吐、误吸的发生率，大多数患者就进行术前准备，如禁食、禁饮，导致正常的生理需要量不足，整个机体液体量明显不足。另外有些患者术前存在水电解质紊乱及酸碱失衡，再加上术中各种不确定因素的影响及物的作用。可想而知，患者机体能量的供应就无法满足正常新陈代谢生理需求，这对于胃肠围手术期患者营养来说极不利于术后康复[7]，无形中就增加了患者术后并发症和感染的发生。 3 术后患者营养支持

胃肠术后患者是否需要营养支持，应根据患者术前的营养状况和术后胃肠功能恢复的情况而定。近来的研究表明，胃肠道在危重患者和应激反应中起着极为重要的作用[8]。外科手术后患者早期施行肠内营养支持治疗，有利于肠道内分泌功能及早的恢复，防止菌群失调所致的肠源性感染。肠外营养的临床运用在治疗危重患者中发挥了巨大的作用，但长期使用肠外营养，会出现肠黏膜萎缩、肠道内分泌功能异常的现象，并会损伤免疫系统[9]。

外科胃肠患者术后早期进行营养支持治疗具有重要意义，传统医学观点认为，肠内营养支持都是在患者的肠功能能够排气之后才可以进食。但近年来经过不断研究发现，经过胃肠外科

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

术后的患者如果尽快的接受营养支持治疗，能够显著地降低患者术后的高代谢率及肠源性感染率的发病率，因而术后患者营养支持治疗就开始不断提前，甚至有学者认为术后12 h就可以，但通常情况下都是在术后24 h开始[10]。早期肠内营养的优点：（1）对小肠有局部的营养作用，能刺激肠蠕动，促进肠道黏膜细胞的生长，并能够促进胃肠道一些激素的合成及释放；（2）某些情况下肠内营养的及时添加有助于消化道中血流量的增加，对提高机体免疫力有极大的帮助；（3）一些肠内营养液的成分中含有丰富的纤维素，使胃肠功能能够更快的恢复[11]；（4）及时补充肠内营养物质对维持肠黏膜细胞功能和结构的完整，有着重要的作用，如免疫屏障、避免细菌毒素侵袭，防止细菌失调及移位，从而降低感染，维持肠道内环境功能的稳定；（5）胃肠术后的患者早期给予富含氮源的肠内营养，可以及时补充蛋白质的合成，防止负氮情况的发生；（6）部分肠内营养在昏迷、外伤等胃肠道正常的患者中起着非常重要的支持作用；（7）肠内营养的技术操作和监测比较容易掌握，并且简单易行，更重要的是安全、有效又实惠；（8）目前来说肠内营养更符合人体的生理机能要求。早期肠内营养的相关不利点：部分胃肠术后患者易出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠不适现象，很重要的原因与营养液的成分、浓度、用量的流速都有关[12]。另外，对于胃肠大手术患者，术后出现相关的应激反应，可能会造成患者肠黏膜的血流量减少，以致氧供不足，而且一些内分泌激素也会有异常反应，因此容易出现肠蠕动功能障碍[13]。

肠外营养是营养支持疗法中最为常见的一种形式。然而有研究认为，长时间的肠外营养容易造成患者肠黏膜的萎缩，通透性增加，导致肠道形态和功能异常现象，进而影响肠道功能的恢复，对患者的免疫屏障功能造成不同程度的损伤[14]。有研究表明，肠外营养和肠内营养均能改善患者的营养状态和提高免疫功能，缩短住院时间，减少术后并发症。但是肠外营养术后的患者肛门恢复排气、排便时间明显的延长，而且治疗费用也较高。此外，肠外营养的长期使用，会影响患者的肝脏功能，进而容易造成胆汁淤积，使得肠道细菌失调及移位的现象[15]。 4 小结

胃肠手术围手术期营养处理中，营养支持治疗是一项重要的环节，它涉及到手术患者创伤的愈合，感染的防治，免疫屏障功能的恢复，提高疾病的治愈率，缩短住院时间，改善患者的预后。科学、合理的营养支持能够刺激胃肠道相关激素的分泌，促进胃肠道激素的合成和释放，能够保持肠黏膜的完整和功能的健全，并且能够维持肠黏膜的新陈代谢，帮助重要器官生理功能的恢复，改善患者的临床症状，同时提高免疫力。另外，有些学者主张在术前或术后5～7 d给予免疫营养（包含精氨酸、谷胺酰胺、鱼油脂肪酸和核糖核酸）能够获得良好的效果，更有主张在入院前即开始口服免疫营养制剂，以改善患者的免疫功能[16]。

综上所述，对于胃肠手术围手术期营养的支持治疗，外科医师应当高度重视，必须认真地了解每一个患者的营养状况，代谢功能和营养给予的途径所达到的效果。 参考文献

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

[1]史松梅.肠胃术后行早期肠内营养42例效果观察[J].齐鲁护理杂志：下半月刊（外科护理），2010，8（2）：15-17.

[2]Svanfeldt M，Thorell A，Hausel J，et al. Randomized clinical trial of the effect of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics[J].Br J Surg，2007，94（11）：1342-1350.

[3]黎介寿.胃肠手术的围手术期处理[J]. 肠外与肠内营养，2013，20（2）：66-67. [4]Bozzetti F，Gavazzi C，Miceli R，et al .Perioperative TPN in malnourished gastrointestinal cancer patients a randomized clinical trial[J].JPEN，2000，24（1）：7-14.

[5]Gustafsson U O，Scott M J，Schwenk W，et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS） Society recommendations[J].Clinical Nutrition，2012，31（6）：783-800.

[6]Correia M I，Campos A C.Prevalence of hospital malnutrition in Latin America the multicenter ELAN study[J].Nutrition，2003，19（10）：823-825.

[7]蒋骏.肝胆患者外科手术后胃肠功能恢复的临床研究[J].中外医学研究，2013，11（5）：32-33.

[8]Philipc M C，Olson L R.The immunologic role of the gastrointestinal tract[J].Crit Care Nurs Clin North Am，1993，5（1）：107-120.

[9]吴国豪，勒大勇，吴肇汉，等.胃肠道手术后早期肠道营养疗效的安全性研究[J].上海医药，1999，20（5）：22.

[10]杨景峰，林越，薄巨双，等.肠内营养在胃癌全胃切除术后的应用研究[J].中国现代医生，2009，47（12）：40-41.

[11]王明俊，潘裕国，卫智强，等.老年胃癌患者术后肠内营养与肠外营养支持的效果比较[J].山东医药，2009，49（45）：90-91.

[12]赵晓雷，彭俊生.不同营养支持方法在胃癌患者术后的应用[J].肠外与肠内营养，2007，14（1）：32-35.

[13]韩继明.胃切除术后早期肠内营养与肠外营养疗效评估[J].中华消化外科杂志，2007，6（3）：233-234.

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

[14]倪小东，李幼生，李元新，等.围手术期营养支持在胃肠手术患者的应用[J].肠外与肠内营养，2006，13（3）：155-158.

[15]苟中华.胃肠外科术后早期营养支持的研究进展[J].中国医学创新，2012，10（22）：163-1.

[16]Marik P E，Zaloga G P.Immunonutrtion in high-risk surgical patients：a systematic review and analysis of the literature[J].JPEN，2010，34（4）：378-386. （收稿日期：2013-10-16）

（编辑：韩珊珊）