影响霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因探讨

影响霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因探讨

目的:探讨影响霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因。方法:通过随访120例霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术患者,寻找影响疗效的原因。结果:经过6～36个月随访,治愈97例,占80.83%;复发23例,占19.17%。影响疗效的常见因素有窦口开放过小、有伴发病、未定期冲洗及病理性质4个方面,尤以窦口开放过小和未定期冲洗影响最大。结论:影响霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因很多,特别应高度重视患者术中上颌窦窦口扩大开放及术后鼻内镜定期随访冲洗,重视对伴发病的积极处理,重视术后病理检查的结果,尤其对侵袭性霉菌性鼻窦炎患者,术后处理应更积极一些。对变应性鼻炎伴或不伴鼻息肉患者更应进行长期随访和综合治疗。

[Abstract] Objective: To research the factors affectting fungal sinusitis endoscopic surgery. Methods: Followed up 120 cases of fungal sinusitis by endoscopic sinus surgery to find the factors influencing efficacy. Results: All patients were followed up for 6 to 36 months, 97 cases were cured, accounting for 80.83%; 23 cases were relapse, accounting for 19.17%. Common factors affecting the efficacy was sinus opening too small, associated with other diseases, no regularly wash, pathological nature of invasive fungal infection and so on, especially sinus opening too small and no regularly wash. Conclusion: There are many factors influencing fungal sinusitis endoscopic surgery, patients should attach great importance especially in the maxillary sinus ostium opening wider and regular follow-up after endoscopic sinus rinse, emphasis on active treatment with the disease, emphasis on pathologic results, particularly in patients with invasive fungal sinusitis, postoperative management should be more positive. With allergic rhinitis and/or nasal polyps should be long-term followed up and given comprehensive treatment.

[Key words] Fungal maxillary sinusitis; Endoscope; Therapeutic effect

霉菌性鼻窦炎以上颌窦发病率最高,其次是筛窦和蝶窦,额窦发病率较低。鼻内镜手术是目前治疗霉菌性上颌窦炎最常用而有效的手术方法,能最大限度地清除病变组织,同时也能保留和恢复鼻腔的生理功能;但受各种因素的影响,部分患者未能达到预期的治疗效果。为寻找影响霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因,我院于2007年3月～2009年9月对在我科住院的120例霉菌性鼻窦炎患者,采用鼻内镜下鼻窦开放术治疗霉菌性鼻窦炎,术后随访时间6～36个月,对影响疗效的原因进行分析总结。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者120例,其中,男78例,女42例;年龄28～73岁,平均41.5岁;病程3个月～10年,平均5.6年。单侧104例,伴发筛窦10例,伴发蝶窦6例,伴发鼻中隔

偏曲和(或)息肉31例。症状表现:涕中带血或回吸性血涕75例,单纯脓涕18例,鼻腔异味12例,鼻塞25例,排出带有豆腐渣样团块32例,头痛、面颊部胀感9例。91例为非侵袭性霉菌性鼻窦炎,29例为侵袭性霉菌性鼻窦炎,术前均行鼻窦冠状位(加或不加水平位)CT检查提示窦腔黏膜增厚,腔内密度不均匀软组织团块影,多伴有不规则钙化[1],以及术前常规医技检查。

1.2 手术方法

全部患者均在静脉复合全麻或局麻加强化麻醉(肌注杜冷丁100 mg+异丙嗪针25 mg+巴曲停1 U)下行鼻内镜下病变上颌窦开放术:有息肉者先摘除鼻息肉,再切除钩突,中下鼻甲肥大或息肉样变者行中/下鼻甲部分切除术,鼻中隔低位或高位偏曲严重者均同期行鼻中隔黏膜下切除术,伴发筛窦、蝶窦病变者同时行筛窦和(或)蝶窦开放后,再开放上颌窦(窦口扩大和常规开放各60例),彻底清除窦腔内豆腐渣样新生物,反复用生理盐水冲洗窦腔,术后用凡士林油纱条或膨胀海绵填塞术腔和(或)创面。

1.3 术后处理

①术后给予静滴抗生素治疗5～7 d,静滴止血药治疗3～4 d,伴鼻息肉而无糖皮质激素禁忌证者给予静滴激素(地塞米松10 mg)治疗3 d,后改为口服泼尼松片10 mg治疗4 d,1次/d,口服吉诺通0.3 g,2次/d,鼻渊舒口服液10 ml,3次/d。②术后48 h或72 h取出凡士林油纱条或膨胀海绵,每日用1%丁卡因肾上腺素棉片收缩鼻腔,清理凝血块及假膜,布地奈德鼻喷剂喷鼻2次/d,复方薄荷滴鼻液点鼻3次/d,鼻朗(生理海水)冲洗鼻腔3次/d。③术腔鼻内镜清理冲洗:首次术腔清理的时间是在术后第10～14天,以后清理安排为第1～2个月隔周1次,第3～6个月每月1次,冲洗液用生理盐水或替硝唑液。

1.4 疗效评定

术后6个月按照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[1]判定疗效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件处理数据,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义,P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

本文120例患者,随访6～36个月,治愈97例,占80.83%;复发23例,占19.17%。从窦口开放大小、有无伴发病、有无定期冲洗及病理性质4个方面总结影响疗效的情况,见表1～4。

2.1 窦口开放对疗效的影响

60例窦口扩大开放,仅复发5例,占8.33%;而另60例患者窦口常规开放,复发达18例,占30.00%,两者差异有高度统计学意义(P＜0.01)。

表1窦口开放大小对疗效的影响(例)

与窦口扩大开放组比较,*P＜0.01

2.2 伴发病对疗效的影响

无伴发病者73例,复发10例,占13.70%;而伴发鼻息肉和(或)鼻中隔偏曲者47例,复发13例,占27.66%,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2有无伴发病对疗效的影响(例)

与无伴发病组比较,*P＜0.05

2.3 术后冲洗对疗效的影响

在24例未定期行鼻内镜复查冲洗者中,复发10例,占41.67%;而96例定期冲洗者,复发13例,占13.54%,两者差异有高度统计学意义(P＜0.01)。

表3有无定期冲洗对疗效的影响(例)

与有定期冲洗组比较,*P＜0.01

2.4 病理性质对疗效的影响

29例侵袭性霉菌性鼻窦炎复发9例,占31.03%;91例非侵袭性霉菌性鼻窦炎复发14例,占15.38%,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4病理性质不同对疗效的影响(例)

与非侵袭性霉菌组比较,*P＜0.05

3 讨论

霉菌可长期存在于鼻腔和鼻窦的黏膜上,是一种条件致病菌[2]。霉菌性鼻窦炎多因长期应用抗生素和激素类药品,全身或局部抵抗力下降,患有严重消耗性疾病如恶性肿瘤、血液病、败血症、糖尿病或恶性肿瘤的放、化疗期间,常工作和生活在卫生条件较差的环境里以及上呼吸道生理、解剖发生改变妨碍鼻腔-鼻窦的通气、引流均易招致霉菌感染[3-4]。本病早期症状多为血涕、回吸性涕血、鼻涕后溢、鼻塞或自觉鼻内异味,个别患者伴有面颊部肿胀、头痛,抗生素治疗效果差,鼻镜检查可见鼻黏膜充血、肿胀,中鼻道有脓液,中鼻甲息肉样变,鼻腔及鼻道内可见豆腐渣样物。CT检查是诊断霉菌性鼻窦炎重要的检查方法,鼻窦CT扫描显

示上颌窦腔内不均匀软组织密度影,窦腔内可见斑点、条索状钙化,与窦壁无紧密关系,骨质改变为窦壁局限性骨质增生与破坏[5-6]。有骨质破坏时应与炎症和肿瘤鉴别。一般炎症多为双侧性,肿瘤病变较局限,密度均匀,有钙化时多为大片状、环状,而霉菌钙化为小砂粒状、斑片状,肿瘤骨质破坏以溶骨性为主。病理学可分为5种类型:慢性无痛型、急性爆发型、肉芽肿型、霉菌球型及变态反应型,其中前三者统称为侵袭型,后两者统称为非侵袭型[7]。本研究中多为霉菌球型。鼻窦霉菌病有曲霉菌、毛霉菌及念珠菌等,以曲霉菌感染最多,本病最有效的治疗方案是手术加术后定期冲洗鼻窦。

鼻内镜手术可以有效清除鼻道窦口复合体的病变,开放上颌窦窦口,彻底清理上颌窦内病变而保留鼻窦黏膜,并通过鼻中隔矫正术、中鼻甲部分切除术保证中鼻道及窦腔内引流通畅,去除诱因,促进疾病的痊愈、鼻窦黏膜功能的恢复和避免疾病的复发。解除窦口鼻道复合体的阻塞,改善鼻窦内微环境,消灭真菌的易感环境,是治疗霉菌性鼻窦炎的关键[8]。由于解剖位置的关系,窦口鼻道复合体的位置比较深在,传统的柯-陆手术不可能去除该处的病变,解除窦口鼻道复合体的阻塞。鼻内镜对此处的手术有着得天独厚的优势,它能够很容易地清除上颌窦窦口的病变和更深处的筛窦的病变,彻底地改善窦口鼻道复合体的引流,从根本上去除鼻窦内的低氧环境,进而避免霉菌性鼻窦炎的发生[9]。

3.1 在窦口开放方面

本组120例患者中,有60例在开放上颌窦时窦口扩大开放>1.0 cm,仅复发5例,占8.33%(5/60),而另60例患者窦口常规开放(0.5～1.0 cm),复发达18例,占30.00%(18/60),两者差异有高度统计学意义(P＜0.01)。本文资料提示,窦口开放大小是影响霉菌性鼻窦炎的原因之首。

3.2 在伴发病方面

本组120例患者中,无伴发病者73例,复发10例;而伴发鼻息肉和(或)鼻中隔偏曲47例,复发13例,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。本文资料提示,是否有伴发病也影响着霉菌性鼻窦炎的疗效。

3.3 在术后冲洗方面

本组120例患者中,有24例未定期行鼻内镜复查冲洗,复发10例;而96例定期冲洗者复发13例,两者差异有高度统计学意义(P＜0.01),进一步提示术后是否定期冲洗也严重影响霉菌性鼻窦炎的疗效。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会于2001年及2005年两次组织国内著名专家对鼻内镜术后的综合处理进行探讨[10],不但强调了术后冲洗对慢性鼻窦炎治愈的重要性,还重点讨论了术后冲洗的时机及频度问题。

3.4 在病理性质方面

本组120例患者中,侵袭性霉菌性鼻窦炎复发9例,非侵袭性霉菌性鼻窦炎复

发14例,两者差异有统计学意义(P＜0.05)。临床根据病变有无侵入黏膜动脉和鼻窦黏膜及骨壁坏死,将霉菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种[11]:前者霉菌侵犯血管,病变超出黏膜范围,出现黏膜坏死、骨质破坏,甚至可向周围组织发展,侵及眶内和颅内;而后者霉菌只局限于黏膜表面[12]。所以若术前高度怀疑是侵袭性感染,术中清理时应更彻底及广泛,才能降低复发率。

因此,影响霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因很多,特别应高度重视患者术中上颌窦窦口扩大开放及术后鼻内镜定期随访冲洗,重视对伴发病的积极处理,重视术后病理检查的结果,尤其对侵袭性霉菌性鼻窦炎患者,术后处理应更积极一些。对变应性鼻炎伴或不伴鼻息肉患者更应进行长期随访和综合治疗。

[参考文献]

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