高压配电室工作票

工作部门 工作组成员 班组 No: 工作负责人 共计人员数 工作任务内容 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 计划工作时间 1、安全措施

下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人填写 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸），包括填写前已拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸），并注明编号 已拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸），并注明编号 应装接地线（注明地点） 已装接地线（注明接地线编号和装设地点） 应设遮拦、应挂标示牌 应设遮拦、应挂标示牌（注明地点） 工作票签发人签名： 工作许可人签名： 工作票签发时间： 年 月 日 时 分 公司负责人签名： 2、危险因素控制措施 危险点 危险因素控制措施 措施落实人 3、许可工作时间： 年 月 日 时 分

工作许可人签名： 工作负责人签名： 4、工作负责人变动：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。

变动时间： 年 月 日 时 分， 工作票签发人签名：

5、工作票延期，有效期延长至： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 公司负责人签名： 6、工作终结：

工作组成员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于 年 月 日 时 分结束。

工作负责人签名： 工作许可人签名： 临时遮拦、标示牌、常设安全措施已恢复，接地线已拆除。 公司负责人签名： 7、工作组成员安全交底签名： 8、备注： 9、本工作票一式两份，一份保留在工作地点有工作负责人收执，另一份有值班员收执，并在运行记录中将工作票号码、工作任务、许可及完工时间等详细填写。