20 -- 20 学学年度第 学期 学 校： 学生姓名： 监护人： 父母去向： 节假日主要活动： 本学期奋斗目标： 生活中的主要困难： 班 级： 性 别： 年 龄： 原 因： 心里话倾诉对象： 期末目标达成度： 班主任： 年 龄： 电 话： 电 话： 家庭住址：
现居住住址： 关心留守学生成长跟踪记录表
第一次联络 联络原因： 联络内容，过程记录： 联络人: 联络形式： 联络时间： 第二次联络 联络原因： 联络内容，过程记录： 联络人: 联络形式： 联络时间： 第三次联络 联络原因： 联络人: 联络形式： 联络时间： 联络内容，过程记录： 第四次联络 联络原因： 联络内容，过程记录： 联络人: 联络形式： 联络时间： 第五次联络 联络原因： 联络内容，过程记录： 联络人: 联络形式： 联络时间：
教师评价意见： 注：（1）联络人填称呼 如：爸爸，妈妈等
（2）联络形式 如：电话，通信，家访，谈话等
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