单位（盖章） 年 月 日
分类 序号 1 2 学 校 周 边 环 境 5 6 7 8 9 3 检 查 项 目 学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营活动 是(否) 存在问题 整改措施 备 注 校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所 在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆放杂物的 现象 校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在 超载、超速等重大安全隐患 校园周边是否存在河道污染等环境问题 校园是否封闭 是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患 是否有应当制止和查处的其他行为 学校周边是否有水库、水池、河道、堤坝等重点涉水部位 4 备注：1、本表加盖公章一式三份，学校、中心校、教育局各存一份。 校长签字： 2、每月5日前上交至教育局综治办。
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