[课件资料]临床儿科.doc

儿童年龄分期：①胎儿期：怀胎最初8周为胚胎期，从第9周起到出生为胎儿期，胎龄满 37周后11!生的小儿为足月儿。②新生儿期：从出生后脐带结扎起到满28天为止的4周称为 新生儿期。胎龄满28周（体重^lOOOg）至生后7足天又称为围生期。③婴儿期：从出生到 满1周岁以前为婴儿期（生长速度最快）。④幼儿期：1周岁以后到满3周岁之前称为幼儿 期。⑤学龄前期：3周岁以后（第4年）到6-7岁入小学前为学龄前期。⑥学龄期：从6-7 岁入学到12-14岁进入青春期为止为学龄期。⑦青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发 育成熟，身高停止增长的时期称青春期。一般从10-20岁。

儿童生长发育规律：①生长发育是一个连续的过程，但各年龄期非等速进行②各系统器官发 育不平衡，神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统则先快后回缩。③生长发育具 有一定规律，遵循屮上而下，由近而远，由粗到精细，由简单到复杂，由低级到高级的规律。 ④具有个体差异，因遗传，性别，环境影响，具有较大的个体差异。

新生儿胸围约32.4cm,头围约34cm； 1岁时胸围等于头围，后来胸围大于头围，差距约等 于岁数

身长：婴儿在生后头3个月身长每月平均长3〜3. 5cm, 4〜6个月每月平均长2cm, 7〜12 个月每月平均长1〜1.5cino在1岁时约增加半个身长。

身长（高）：12 个月=75cm； 2 岁二85cm； 2-12 岁二年龄 X7+75

体重：刚出生：2. 5〜4. Okgo生后头3个月婴儿体重增加最快，每月约增750〜900g；头6 个月平均每月增600g左右；7〜12个月平均每月增重500g, 1岁时体重约为出生时体重的3 倍。健康婴儿的体重无论增长或减少均不应超过正常体重的10%,超过20%就是肥胖症，低 于平均指标15%以上，应考虑营养不良或其他原因，须尽早去医院检查。 体重：12个月:10kg； 1-12岁：年龄*2+8

婴儿喂养：三大营养物质：糖（碳水化合物），脂肪和蛋白质。其屮糖是最主要的功能物质， 提供婴儿所需总能量的30%-60%,而脂肪摄入量占总能量的35%—40%

母乳喂养的优越性：①降低婴儿死亡率及患病率：减少消化道感染或呼吸道感染机会；②减 减少营养不良的危险性：营养素及比例适合、免疫因子较多、不易污染、不易过敏；③经济、 方便、省时省力、温度适宜；④增进母婴感情；⑤英他促进胎粪排出，降低胆红素的肠肝循 坏，有利于减轻新生儿的黄疸程度；减少母亲患乳腺癌和卵巢肿瘤的可能性。

辅食的添加原则：从少到过，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，应在婴儿健康、消化功 能正常时逐步添加。 新生儿常见分类：

根据胎龄分类：1.足月儿：胎龄满37周至未满42足周的新生儿。2.早产儿：胎龄满26 周至不满

37足周的新生儿3.过期产儿：胎龄满42周以上的新生儿。根据体重分类：1.正 常出生体重儿：

指体重在2500-4000克之|'可的新生儿。2.低出生体重儿：指出生1小时内 体重不到2500克的新生儿。3.巨大儿：指出生体重超过4000克者。根据体重与胎龄的关 系分类：1.小于胎龄儿指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的新生儿。2.适 于胎龄儿指出生体重在同胎龄平均体重第10~90百分位数的新生儿。3.大于胎龄儿指出生 体重在同胎龄均体重第90百分位数以

上的新生儿。根据出生后周龄分类：1.早期新生儿出 生后一周，围生期以内的新生儿。新生儿处于适应子宫外环境阶段，发病率及死亡率均较高。

2. 晚期新生儿生后2~4周的新生儿，己初步适应外界环境，但发育尚未成熟。

高危新生儿一一指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿，以下情况列 为咼危儿：

1. 孕母因素 孕母有糖尿病史、妊高症史，前置胎盘、羊膜早破。既往有死胎、流产病史 等。 2. 异常分娩史各种难产、手术产，分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。

3. 新生儿因素出生时Apgar评分小于7分，脐绕颈、早产儿、巨大儿、低出生体重儿，各 种先

天疾病和畸形等。

新生儿窒息原因——产前缺氧(50%)产时缺氧(40%)产后缺氧(10%)

① 母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过小；②产时因素：脐带，胎位不正， 不良助产药物；③胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸道阻塞，宫内感染；④新生儿因素： apnea,HMD,MAS,肺炎，心血管疾病分度：新生儿窒息评分Apgar4-7轻度；0・3重度;8-10 正常。窒息复苏：首要为疏通呼吸道，保持呼吸道畅通

新生儿缺氧缺血性脑病：由于圉产期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而引起的胎儿 和新生儿的脑损伤。

发病因素：①孕母因素：孕母患全身性疾病；产科疾病；孕母年龄过大或过小，多胎妊娠 ② 分娩因素：脐带原因，手术产(高位产钳，胎头吸引术，臀位引出)，药物影响 ③ 胎儿因素：早产儿，小于胎龄儿，巨大儿等。各种先天畸形；羊水或胎粪吸入之吋 呼吸道阻塞；宫内感染致神经系统损伤。

临床表现：轻度：表现为兴奋，易激惹，肌张力正常或烧增大，无惊厥或偶有小抽动， 拥抱反射稍活跃，吸允反射正常，前囱张力正常，症状多在2〜3天内消失，预后良好， 很少有神经系统后遗症。

中度：以抑制为主。肌张力与拥抱反射，吸允反射均减弱，常有颅内压增高和惊厥发 生，持续七天左右。少数患儿症状持续时间较长，可有后遗症。

重度：昏迷、频繁惊厥和脑干症状表现为主。原始反射消失，肌张力底下，常有中枢 性呼吸衰竭，颅内压增高，1周内死亡，预后差。存活着常有神经系统后遗症，如脑 性瘫痪，智能落后，癫痫，听视力障碍。治疗：支持疗法；控制惊厥；脑水肿的治疗； 纠正低血压，恢复脑血管灌流量；改进脑细胞代谢。

治疗：支持疗法；控制惊厥；脑水肿的治疗；纠正低血压，恢复脑血管灌流量；改进 脑细胞代谢。

新生儿颅内出血：常见病因：①早产；②缺血缺氧：脑内毛细血管缺血性损伤出；脑内毛 细血管破裂出血；脑静脉血管破裂出血；③外伤(以产伤为主)：胎位不正、胎儿过大、产程 延长等使胎儿头部过分受压；高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤；④其他: 频繁操作：头皮静脉穿刺吸痰、搬动、气管插管；机械通气呼吸机参数设置不当

诊断依据1.头颅B超：①无创、价廉、床边操作、连续进行；②对PVH-TVH及白质软化(PVL)、 多囊，脑软化分辨率高一首选；③生后3〜7天进行，1周后动态监测；④检查PVL最佳时 间是生后3〜4周o2.CT：有助于了解颅内出血类型；最适检查时间为生后2〜5天o3.Rl : ①分辨率高，

无创、无X线辐射危害；②轴位、矢状位及冠状位成像一清晰显示；③颅后窝 及脑干等B超和

CT不易探及部位病变

临床表现:颅内出血的临床表现与出血部位和出血量有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、 抑制症状，多在生后三天内出现。早期为兴奋症状，如脑性尖叫、易激惹、过度兴奋、惊厥 等。随着病情发展，出现抑制症状，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消 失等。病程中常有面色苍白、紫青、呼吸缓慢或不规则、双侧瞳孔不对称、对光反射不良或 消失、前卤饱满或隆起、双眼凝视、斜视、眼球震颤等。

注意：新生儿缺氧缺血性脑病、新牛儿颅内出血引起呼吸衰竭，治疗时不能用兴奋剂

新生儿肺炎 病因：

（一） 宫内或产时感染（垂直）：1、血行传播:孕母血一胎盘、羊膜一胎儿2、羊水上行污染:胎 膜早破

（二） 生后感染冰平）：1、呼吸道途径:飞沫2、血行感染:败血症3、医源性传染:医用器械或 手

X线检查：X线表现与婴儿肺炎基本相同，X线检查发现肺内广泛小片状或点状阴影。 临床表现：

（一） 宫内感染性肺炎：发病较早，24小时内或3天内，窒息史，气急、发绡、呻吟、三凹 征、体温波动、反应差、无咳嗽；全身多系统受累表现（血行）。

（二） 产吋感染性肺炎：发病较晚，多3~5天，II型疱疹病毒感染者5〜10天，衣原体感染 者

3〜12周，可有咳嗽及罗音。

（三） 产后感染性肺炎：常在出生3天后发病。患儿常出现呼吸急促、口周发组、口吐 白沫，可见呼吸三凹征。体温升高或体温不升、呛奶、反应差，早产儿呼吸常不规律、 暂停。 新生儿寒冷损伤综合征：指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬，伴有水肿、低 体温的临床综合征。单纯由寒冷引起考又称新生儿寒冷损伤综合症，重症又称新生儿硬肿症, 多合并多器官功能损害。

临床特点：发病初期表现为体温降低（全身皮肤冰冷）、反应低下、哭声弱或不哭、肢体 活动少、吸吮困难等，病情严重者可出现硬肿和全身各脏器功能损害（心率减慢、微循环 障碍、肾衰、休克、DIC）。硬肿出现的部位顺序：小腿一大腿外侧一然后可延伸至整个 下肢、臀部、面颊、上肢和躯干，严重者可波及全身。硬肿的原因：新生儿皮下脂肪中， 饱和脂肪酸含量高较，其熔点髙，低温时易凝固而形成硬肿。

治疗：复温；保证热量和液体供应；纠正酸中毒，改善器官功能；抗感染等。

新生儿黄疸：新生儿胆红素代谢特点：1•胆红素产生较多2.转运胆红素能力不足3.肝脏酶系 统发育不完善、肝细胞处理胆红素能力差4.肠肝循环增加

生理性黄疸：出生后2~3天出现，4~6天高峰，足月儿生后2周左右消退，早产儿可延至 3〜4周，新生儿一般良好。血清胆红素以无未结合胆红素为主，足月儿血清胆红素小于 12mg/dl,早产儿不超过15mg/dL

病理性黄疸：黄疸出现早，常在生后24小时出现，黄疸重，足月儿超过12mg/dl,早产 儿超过

15mg/dl；黄疸发展快，每日血清胆红素上升超过5mg/dl；持续吋间长，足月 儿在2周末或早产

儿在3-4周末仍有肉眼可见黄疸，或黄疸消退后重新出现。

以未结合胆红素增高为主的疾病：母婴血型不同引起的新生儿溶血：ABO溶血 以结合胆红素增高为主的疾病：新生儿肝炎、胆道闭锁（转氨酶升高）

营养不良是指由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症。临床上表现为体重减轻， 皮下脂肪减少和皮下水肿为特征。

原因：1•摄入不足：喂养不当、饮食习惯不良；2.消化吸收不良：消化道畸形、迁延腹泻肠 吸收不良症3.需要增加：生长发育快速阶段，多胎、早产追赶生长期；急慢性传染病，DM、 肿瘤等。 临床症状：

主要症状：1.体重下降：体重不增是PEM早期表现。如果营养缺乏日久加中，体重逐渐下 降2.皮下脂肪减少：体重下降至逐渐消瘦。皮下脂肪减少甚至消失，皮肤干燥、苍白、弹 性消失。额头出现皱纹为老人状。肌张力下降，肌肉松弛，萎缩成皮色青。皮下脂肪消耗的 顺序：腹部一躯干〜臀部一四肢〜面颊3.水肿：当岀现低蛋白血症或白蛋白明显（时出现 凹陷性浮肿，严重使皮肤发亮，甚至破溃至感染或溃疡

伴随症状：食欲下降、腹泻、心音低饨、血圧偏低、脉搏变缓、反应差、体温低、精神萎靡, 易反复感染或腹泻更加重营养不良。

并发症①营养性贫血：以小细胞低色素贫血最常见，与Fe++、叶酸、维生素B12、蛋白质等 造血原料缺乏有关②维生素缺乏症：脂溶性维生素缺乏最常见③锌缺乏：更加重了食欲下 降 ④反复感染：呼吸道感染、结核、鹅口疮、尿路感染 ⑤自发性低血糖：面色灰白、神志 不清、脉缓、呼吸暂停一死亡 小儿肥胖症

肥胖症是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一 种营养障碍性疾病，其屮单纯性肥胖占95%〜97%。

病理生理：营养素摄入〉机体消耗一多余的能量转化为脂肪一脂肪细胞数量增加、脂肪细胞 体积增大一肥胖

一①脂肪代谢减慢一高血脂症一动脉硬化、冠心病、高血压 -②蛋白质代谢一尿酸增加

-③内分泌变化一糖尿病、肥胖的骨质病、男性性功能低下、女性月经不调、不孕

诊断：体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%〜19%为超重，超过20%诊断为肥胖 症;轻度肥胖：超过均值20~29%；中度肥胖：超过30~39%；重度肥胖：超过40~59%；极度 肥胖：超过60%以上

影响：明显肥胖儿童常有疲惫感，用力时气短和腿痛，严重肥胖者胸廓扩展和膈肌运动, 使换气量减少，出现心力衰竭甚至死亡。

维生素D缺乏征 VD有两种形式：维生素D2来自于植物，维生素6动物，D2、6具有同等效力但都无活性, 都需要通过代谢作用转变成1,25（OH）2D3才具有最强的生物活性。

导致VD缺乏的主要原因：1.先天储备不足，如早产、多胎（围生期缺乏）；2.口照不足；3. 生长过快；4.吸收不良，如慢性消化道疾病

VD缺乏性佝偻病一一典型表现为生长期的骨骼病变

早期：多见6个月以内的婴儿，以非特异性神经、精神症状为主：多为神经兴奋性增高的表 现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。

活动期：以生长速度最快的骨骼病变为主：〈6月：以颅骨病变为主，如颅骨软化，方颅；＞ 6月：以长骨的干飾端体征多见，如肋骨串珠、手（足）镯；下肢、胸廓、脊柱畸形；前卤 闭合迟缓。

恢复期：以上任何期经H光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。

后遗症期：多见于2~3岁的儿童，临床症状消失、血生化恢复正常；骨骼干肪端病变消失, 仅残留不同程度的骨骼畸形。

佝偻病的诊断金标准：血生化改变，骨骼X线筛查

维生素D缺乏性手足搐搦症

小儿柿缺乏过程中：甲状旁腺功能反应过度致反应迟钝，甲状旁腺激素（PTH）降低，不能 有效调节血钙至正常水平，产生神经肌肉兴奋性增高一足搐搦症

临床表现：突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒，无神经系统体征；手足搐搦，喉 痉挛（使呼吸困难，如不及时处理，可窒息而猝死，主要死亡原因）

小儿腹泻病：急性腹泻：轻型：表现为胃肠道症状，腹泻，呕吐。无脱水中毒症状重 型：除有较严重的腹泻同呕吐外，还伴有较为明显的脱水、电解质紊乱、全身中毒。 重型腹泻多因肠道内感染引起的。

根据体液丢失的程度把脱水分为轻、中、重（轻重之分的判断是有没有出现周围循环衰 竭、有无脱水和水电解质混乱）

由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不相同，将脱水的性质分为：等渗性、低渗性、 高渗性三种形式。血清钠浓度（mmol/L）：等渗（130-150）.低渗性（＜130）、高渗性（＞150） 迁延性腹泻（病程2周~2个月）和慢性腹泻（病程2个月以上）：消化功能紊乱+慢 性营养紊乱 治疗原则：调整饮食、预防和纠正脱水。加强护理，合理用药。减少胃肠道负担，控 制肠道内、外感染，纠正水和点解质紊乱，预防并发症。

重度脱水的表现：电解质紊乱,全身中毒症状

治疗原则是：1）调整饮食、合理饮食；2）预防或纠正脱水，防止电解质紊乱、酸碱失衡； 3）加强护理；4）合理用药：合理选择抗生素、补液疗法（口服补液：ORS、静脉补液）；5） 腹泻类型不一样，治疗方法不一样：①急性：防止或预防脱水，防止电解质紊乱；②迁延性 或慢性：饮食调整、微生态疗法。

腹泻的液体疗法：轻、重度脱水无呕吐，可口服“补液盐”（ORS液），具体液量和速度应根 据脱水恢复情况和大便量酌情增减脱水纠正后可将余量稀释后服用，新生儿慎用ORS液。 中度以上脱水或吐泻严重伴腹胀者均采用静脉输液。静脉输液需根据患儿不同脱水程度，脱 水性质定量、定性和定时，同时要结合年龄，营养状况和自身调节功能而灵活掌握。对重度 脱水伴有明显循环障碍的患者要采用快速补液方法纠正。在液体疗法过程中，要注意纠正低 血钾。 先天性甲状腺功能减低症（呆小症、克汀病）

原因：散发性系由先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，大多 为散发性，少数有家族史；地方性的多见于甲状腺肿流行地区，系食物中缺碘所致。

特殊面容：头人颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿, 眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外

生长发育迟缓：身材矮小，走路不稳，语言不清晰，生理功能低下：反应迟钝，体温低，脉 搏慢，血压低；地方性甲状腺功能减低症 防治：先天口服甲状腺素纳，后天加碘

21 -三体综合症主要临床表现：智力低下，体格发育迟缓，特殊面容，舌头常伸出口外，流 涎多，

通贯手

特殊面容：头短小，面圆而扁平，眼距宽；眼裂小，眼外眦上斜，眼睫毛稀疏而短；鼻根低 平（由于鼻粱骨发育不良），鼻短、鼻孔上翘；嘴小唇厚，舌厚、舌伸，流涎；腭弓高，有 的有唇裂、腭裂；耳小而圆，耳轮上缘折叠，耳垂小； 与先天性甲低的诊断鉴别：

先天性甲状腺功能减低症生后有嗜睡，哭声嘶哑、喂养困难、腹胀、便秘、舌大而厚，但无

21-三体综合征的特殊面容，可检测血清TSH、T4和核型分析进行鉴别。

苯丙酮尿症：由于苯丙氨酸・4疑化酶缺失，氨基酸代谢缺陷病，属常染色体隐性遗传。北 方高于南方

诊断依据：（少数可治疗的遗传代谢病）

实验室诊断：尿三氯化铁（FeC13）试验，2, 4-二硝基苯（DNPH）试验，血苯丙氨酸测定， 尿蝶吟谱分析

临床特点：患儿出生时正常，大多在3・6个月出现症状，并逐渐加重。以神经系统症 状最为突出，如解力发育落后，多动，肌张力增高，腱反射亢进，肌痉挛；尿和汗液有鼠 尿臭味。