促进技术和Brunnstrom技术

促进技术包括第1阶段卧位训练：①取良肢体位；②患侧上肢控制能力训练，上肢自助性运动，双手手指交叉，患手拇指置于健指之上，利用健侧上肢进行患侧上肢的活动，肘关节要充分伸展；③床上翻身；④床上移动；⑤桥式运动；⑥卧位、坐位反复交替训练。

第2阶段坐位训练：①翻身坐起训练；②坐位平衡训练；③转移训练主要进行床一椅一床转移训练；④患侧上肢功能训练，双手交叉伸直肘关节，推物、翻掌、前臂旋前、旋后，腕屈、伸，手抓放，双手协调，眼手协调；⑤坐位、站位反复交替训练。

第3阶段站位训练：①静态站立训练；②动态站立训练；③站位耐力训练。 第4阶段行走训练：①患肢负重；②重心转移；③骨盆旋转；④站位相包括伸髋、屈膝、踝背伸，踝滚动负重；⑤摆动相包括伸髋、屈膝、踝背伸；⑥平地步行训练；⑦上、下楼训练。

Brunnstrom技术

Brunnstrom技术是由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom在20世纪70年代综合临床观察和应用的基础上，提出了脑损伤后恢复的6个阶段，并创立的一套治疗脑损伤后运动障碍的方法。

定义：在中枢神经系统损伤初期，利用协同运动等病理运动模式和反射模式作为促进手段，然后再把这些运动模式逐步修整成功能性运动，以恢复运动控制能力的方法。

基本点：在脑损伤后恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应，以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。

Brunnstrom中风偏瘫恢复六阶段理论：Ｉ弛缓，Ⅱ联合反应 ，Ⅲ共同运动 ，

Ⅳ部分分离运动，Ⅴ分离运动，Ⅵ正常，

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Brunnstrom偏瘫运动功能评价 ： 分期 1期 上 肢 弛缓，无随意运动 手 弛缓，无随意运动 下肢 弛缓，无随意运动 最小限度的随意运动，开始出现共同运动或其成分 开始出现痉挛、肢体共同运稍出现手指屈曲 2期 动，不一定引起关节运动 痉挛显著，可随意引起共同运能全指屈曲，勾状抓握，①随意引起共同运动或其成3期 动，并有一定的关节运动 但不能伸展，有时可反射分；②坐位和立位时髋、膝、性引起伸展 踝可协同性屈曲 痉挛开始减弱，出现脱离共同能侧捏及松开拇指，手 ①开始脱离协同运动的运动：运动模式的分离运动：①手能 指能半随意地、小范围 ②坐位，足跟触地，踝能背屈。4期 置于腰后部。②上肢前屈90°地伸展 （肘伸展）。③屈肘90°，前臂能旋前、旋后 痉挛明显减弱，基本脱离共同 ①用手掌抓握，能握圆 从共同运动到分离运动： 运动，能完成复杂分离运动： 柱状及球形物，但不熟 ①立位，髋伸展位能屈膝； 5期 ①上肢外展90°（肘伸展）； 练； ②立位，膝伸直，足稍向 ③坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90° ②上肢前平举及上举过头顶 ②能随意全指伸开，但 前踏出，踝能背屈 （肘伸展）； 范围大小不等 ③肘伸展位前臂能旋前、旋后 痉挛基本消失，协调运动正常 ①能进行各种抓握；② 协调运动大致正常：①立 6期 或接近正常 全范围地伸指；③可进 位髋能外展；②坐位，髋 行单个指活动但比健侧 可交替地内、外旋，并伴 稍差 有踝内、外翻。 常用反射及模式：

原始反射，对称性颈反射，紧张性迷路反射，紧张性腰反射，同侧伸屈反射，交叉伸屈反射，屈曲回缩反射，伤害性屈曲反射，正、负支持反射，共同运动，联合反应，正常和异常反射的转化。

原始反射——对称性颈反射：

当头前屈使下颌靠胸时，出现双上肢屈曲与双下肢伸展反射；当头后伸时，出现双上肢伸展与双下肢屈曲。如反射较弱，可不出现肢体运动而仅有肌张

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力变化。当头转向一侧时，出现同侧上下肢伸展和对侧上下肢屈曲反射。 如反射较弱，可不出现肢体运动而仅有肌张力变化。 原始反射——紧张性迷路反射：

又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起。表现为：当头处于中间位，仰卧时可出现四肢伸展或伸肌肌张力增强，俯卧时出现四肢屈曲或屈肌肌张力增强（如伸肌痉挛严重，可仅表现出伸肌肌张力略为降低）。 分为：静态和动态两种 静态紧张性迷路反射

由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。

如将人体悬吊起来，则髋、膝不会完全伸直，但如让双脚紧贴地面，髋、膝就会完全伸直。

该反射通过易化下肢、腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。 动态紧张性迷路反射：

头部的角加速度运动能刺激半规管的加速度运动，引起该反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。

向前摔倒时，双手举过头顶，伸肘，颈鹤腰部后伸，下肢屈曲。 向后摔倒时，出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直。 向侧方摔倒时，同侧上下肢伸展，对侧下肢屈曲 原始反射——紧张性腰反射

指上部躯体对骨盆的位置发生变动时所出现的肢体肌张力变化。 腰向右侧旋转时，右上肢屈曲，右下肢伸展。 腰向左侧旋转时，右上肢伸展，右下肢屈曲。

反射或者姿势 表现 非对称性紧张性颈反颈部扭转―面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势 紧张性颈射（ATNR） 反射（TNR） 对称性紧张性颈反射颈屈曲――上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 （STNR） 颈伸展――上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 3

仰卧位――上下肢伸肌优势 紧张性迷路反射（TLR） 俯卧位――上下肢屈肌优势 紧张性腰反射（以上半身向右扭转右上肢屈肌优势；右下肢伸肌优势 为例） 侧卧位 站立位 左上肢伸肌优势；左下肢屈肌优势 上侧上下肢屈肌优势 下侧上下肢伸肌优势 上肢屈肌优势 下肢伸肌优势

原始反射——同侧伸屈反射

是同侧肢体的单侧性反应如，刺激上肢近端伸肌产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈曲反射。 原始反射——交叉伸屈反射

当肢体近端伸肌受刺激时，会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩； 刺激屈肌会引起同侧和对侧肢体的屈肌收缩 原始反射——屈曲回缩反射 远端屈肌的协同收缩

表现为刺激伸趾肌可以引起伸趾肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收缩以逃避刺激。 原始反射——伤害性屈曲反射

肢体远端受到刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。 原始反射——正、负支持反射

正支持反射又称为磁反应，是指在足跖球部（足底前部）加以适当压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动，如受到磁铁吸引一样。

负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。 共同运动（synergy）

指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种组合的随意运动，但由于肌张力高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，

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是不随意的，即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式。 共同运动是脊髓水平的运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是交互抑制关系失衡的表现。 上肢共同运动在举起手臂时最常见到 下肢共同运动在站立和行走时最易见到 上肢屈肌共同运动

肩胛骨内收(回缩)、上提，肩关节后伸、外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲，如同手抓同侧腋窝前的动作。 上肢伸展共同运动

肩胛骨前伸；肩关节内收、内旋；肘关节伸；前臂旋前；腕和手常为伸

腕、屈指；如同坐位时手伸向两膝之间的动作。

肢体 部位 肩胛骨 肩关节 肘关节 上 肢 腕关节 指关节 拇指 骨盆 髋关节 下 肢 踝关节 趾关节 背屈、外旋 伸展 跖屈、内翻 跖屈、内收 膝关节 屈曲 屈曲、内收 屈曲、内收 上提、后缩 外展、外旋 屈曲、伸展 稍伸展 屈曲、内收 屈曲、内收 前臂 屈肌共同运动 上提、后缩 外展、外旋 屈曲、旋前 旋后（旋前） 伸肌共同运动 前伸、下推 内旋、内收 伸展

联合反应（ associated reaction ）

指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。

它是与随意运动不同的一种姿势反射，为肌肉活动失去自控制，是伴随痉挛而出

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现的，是肌肉张力改变引起的一种姿势反应。

基本上按照一种固定的模式出现。如在健侧上肢屈肘位对抗阻力时，患侧

固定表现为胸大肌收缩。是较为原始的运动模式或脊髓水平的反应。它可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍平衡反应；但也可以在早期诱发活动。因此在偏瘫治疗时，应注意联合反应的利弊，并恰当处理。

联合反应 部位 上肢（对侧性） 对 侧 性 下肢（相反性屈曲与伸展） 下肢（对侧性） 健肢内收（内旋）→患肢内收内旋 健肢外展（外旋）→患肢外展外旋 健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲 同侧性 上肢屈曲→下肢伸展 下肢伸展→上肢伸展 表现 健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展

正常和异常反射的转化

人体反射都是人体发育过程中建立并不断完善，是皮层下中枢控制的反射。 正常成人由于受到高级中枢的整合的作用，相互协调以维持机体的平衡，一般难以察觉。

中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。

因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。

二、治疗原理 1、协同运动

正常动作的特点是协同运动行为，即将肌肉以有序性的方式联结一起，以成为拥有最大准确度及最小能量消耗，而达到有目的性动作的方法。 在脑血管病变的患者基本肢体协同动作所表现的是完全固定的形式，且没有不同的肌肉结合。

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动作的产生无论是随意识支配或由反射激发，都是原始性、自主性及在偏瘫患者身上表现的高度相似性，它特化了可观察的动作或姿势在时间与空间的特性。 2、系统理论

系统理论解释了一个复杂的神经系统组合整体彼此间如何影响，以及相互联合产生协调的功能。

系统理论基础结构是反馈。反馈对反射和意识控制产生的运动模式均起着传递、沟通、信息交换与整合作用。

产生动作控制是有不同等级和分工明确的神经中枢相互协调和共同参与。 Brunnstrom技术积极鼓励患者的主动参与，诱发患者的反射性动作只是为了加速患者用意识控制运动的恢复速度。 三、技术操作 1、内涵

Brunnstrom技术最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡。

2、治疗方针

经常重视运动感觉；早期患者在床上肢体摆放位置；利用共同运动模式；促进分离运动；最后达到随意地完成各种运动 3、目的

早期通过健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散，以引出患侧联合反射，使较弱肌肉发生收缩；使患者体验运动感觉，将与随意用力相结合，产生半随意运动；应用于功能性活动中，以便反复训练，使控制能力得到增强，动作渐趋完善；利用各种感觉刺激增强治疗作用；通过大脑皮质水平来调节运动和提高控制能力，训练患者主动参与随意用力，促进中枢神经系统功能。

4、原则

遵循恢复六阶段理论：按每一阶段进行针对性训练。 利用反射和联合反应：启动运动，并对运动进行修正。

（一）基本技术与方法

I~II期

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通过近端牵拉引起屈曲反应，采用轻叩引起屈肌共同运动。轻叩或牵拉上肢伸肌群以引起伸肌的共同运动。牵拉瘫痪肌肉，先引出屈肌反应或共同运动，再引出伸肌反应或共同运动。早期应用视觉和本体刺激。 III期

学会随意控制屈、伸肌共同运动。促进伸肘反应：伸展协同模式：先刺激和运动患侧的胸大肌以获得肱三头肌收缩，降低屈肘肌的张力；紧张性迷路反射；不对称紧张性颈反射；前臂旋转；紧张性腰反射；通过联合反应促进伸肘 把共同运动应用到功能活动中： 屈曲共同运动：如患手拿外衣、手提包

伸展共同运动：如穿衣时患手拿衣服让健手传入健侧衣袖中 联合交替应用共同运动：如擦桌子、熨衣服、编织等

把共同运动与ADL结合起来：如进食、洗脸、梳头、洗健侧肢体。 IV期

训练患手放到后腰部；训练肩前屈90°；训练屈肘90°时前臂旋前或旋后 训练受的功能活动，伸、屈、抓握及其放松。 V期

巩固肩部功能；增强肘及前臂的训练；强化手的训练 VI期

按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的训练，以及手的精细动作训练。

（二）躯干及上肢的训练 1、床上的姿势及运动

上肢床上姿势摆放避免肩关节外展，以免影响肩关节下半部及肱骨头的稳定，甚至肱骨头向下的半脱位。 避免牵拉患侧上肢和患手。

下肢床上姿势是鼓励患者仰卧与侧卧交替，保持髋、膝关节微屈，避免髋关节外展、外旋。

鼓励患者尽早进行床上的被动活动、主动助力活动，学会向健侧和患侧翻身。

2、坐位时的躯干与颈部训练

一旦患者情况许可，就应开始坐位姿势下训练。患者在坐姿下有机会改善躯干平

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衡，获得躯干运动的控制。治疗与患者面对面，有利于沟通，特别是对于失语症的患者。治疗师在引导躯干动作时，可借以诱发或促进完全无法自主控制的患者的手臂动作。及早在直立姿势下训练上肢动作非常重要。

坐位的躯干训练包括：躯干的姿势对称及双侧负重；观察躯干的倾斜，鼓励患侧倾斜训练负重；避免因代偿出现的健侧倾斜。向前、后、左、右移动，诱发平衡反应。进行颈部柔韧性的训练对促进肩关节活动有帮助。

3、上肢训练 I期（驰缓期）

可利用联合反应或姿势反射或两者一起增加患肢的张力。 III期

能启动自动动作，具有一定张力，减少利用反射的协助，开始练习分离运动。 预防肩关节疼痛与半脱位，加强肩关节自主外展的动作，坚强前锯肌的早期训练。 IV或V期

痉挛的程度会降低，协同动作减少，主动动作会增加。训练患者从简单动作的组合至复杂动作，直到学会完成日常生活活动需要的动作。如从不同方向的关节动作，各种分离动作，包括手臂背向后背，屈肘或伸肘时前臂能旋前、旋后，上肢前平觉或侧觉保持肘伸直，在此位置上能将手心翻上翻下等。 VI期：

张力基本恢复正常，较好地控制肩、肘和腕的动作，此期更强调手的协调性和灵巧性的训练。

4、手部训练 I期：

治疗师将患者的前臂摆在旋后的位置，抓住患者的拇指鱼际，将大拇指从掌心拉出。活动大拇指的掌指关节。 II期：

激发伸指肌的牵拉反射。 III期：

抬高手臂超过水平位，前臂完全旋后，引发手指的张力性伸直反射，并在手和手背进行按摩或施压。 IV-V：

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训练主动伸指，结合日常生活活动。 VI：

手运动的速度、灵巧性等训练。

（三）行走与步态训练 行走准备训练

强调在偏瘫患者早期，为了避免形成异常的行走模式，先注重行走准备训练而暂缓实际或过多的行走训练。

包括：坐与站的躯干平衡训练；建立符合正常行走需要的肌肉收缩，达到协调的下肢运动训练；拮抗肌群的交互作用的训练。 1、站立平衡

当患者具有良好的坐位平衡，不等于获得了维持站位平衡能力。 鼓励利用适用患者训练平衡的各种运动，包括被动、助力、主动与抗阻。 强调躯干的旋转运动。

2、下肢运动反应的修正

注重运动的协调性、自主性。因此，在有规律性的步行运动前，修正或改善异常的运动，如协同运动等。

如加强髋屈肌的收缩，髋外展的动作，激发踝背屈的动作等。

3、拮抗肌的交替作用

在不同体位训练下肢关节活动的主缩肌和拮抗肌的交替作用，特别是膝关节的伸肌（股四头肌）和屈肌（腘绳肌）。 4、站立与行走

强调站立时膝关节稳定性，骨盆的侧移，躯干的转动与手臂的摆动，以及自动化的步态，跨越障碍的能力，爬楼梯。可利用音乐促进行走的节奏感。

注意事项

早期应通过健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散，以引出患侧联合反射。为增强治疗作用，还可利用各种感觉刺激。训练时患者应主动参与，并随意用力。 为引出运动反射，对于肢体多利用紧张性反射和协同运动，对于躯于多利用翻正反射和平衡反射。出现张力后，减少联合反射的诱发与应用。

尽早进行躯干训练，重点为增强躯干平衡和躯干屈肌、伸肌及旋转肌的活动

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