发药差错登记报告制度与程序

发药差错登记,报告制度与程序

篇一：发药差错登记、报告制度与程序

绵 阳 富 临 医 院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类

1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程

1、各部门均应设立差错事故登记本。

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2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。

三、处方调剂差错事故处理措施

1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

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5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主

动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的， 1 另由当事责任人等价赔偿。

6、发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处 四、发药差错原因分析

1、调剂人员责任心不强发生差错：某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

2、处方调剂未按操作规程完成：医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

3、医生处方不规范，审核处方未严格把关：医师将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或

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错误，导致药品错发，从而发生差错。

4、药品未按规定摆放：药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放等，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、优化处方调剂流程。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2个人完成，值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。

3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过

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程。

4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。 XX年5月

2 罚，由当事人承担相应责任。

篇二：发药差错登记、报告制度及处置程序[1] 发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类

1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、

用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。

2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及 用法错误等。

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3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、

用法、用量时发生错误。 4、管理混乱 药品效期管理不严因配发了过

期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况 如擅离岗位 二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查 出严肃追究。

3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法 1

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药品贮藏不当等原

延误急重病人抢救时机等。

严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓

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名、年龄

对药名、剂型、规格、数量

查配伍禁忌

查药品

对药品性状、用法用 量 2

查用药合理性

对临床诊断。

应及时采取补救措

药剂人员在发生差错事故后

施尽可能减

轻差错事故造成的后果重的差错事故应及

时向上级职能部门及分管院长报告减少损失。 3

建立差错事故登记制度

药房负责人是第一责任

以便及时处理

同时向科室负责人报告

严

人应认真如 实登记差错事故本月发生的差错事故 认真分析讨论法。 4

对于发生的差错

如能及时发现

并及时更正

分析发生的原因

提出防范和解决方

要认真履行职责。组织人员每月对

未发生不良后 果的

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登记后给予当事人口头警告。

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5发生差错事故

当事人未能及时发现被临床科

室检查发现

当事人应积极主动与临床科室联系施登记差错并进 行相应处罚赔偿。 6

发生的差错事故

造成药品损失的

及时采取补救措

另由当事责任人等价

酿成医疗纠纷或造成医疗事故

的按医院的 有关文件规定处罚

由当事人承担相应责任。

四、发药差错原因分析

1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强

作风

注意力不集中

印象式发药

加之现在药品种

松懈类繁多

如果对药

房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握

从而导致调剂差错

又没有良好的工作习惯和责任心这是发生差错原 因的重要原因之一。

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2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程 中

从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程

而出现某个环节上 的差错

这也是处方调剂差错的主要原因。

审核处方未严格把关 由于某些

3、医生处方不规范医师处方规范性差

将药物剂量、剂型、规格、用量、给药

从而发生差

途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发错。

4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放如将不同用途的药品混放

外包装相似的药品混放

商品

名和通用名相似的药品存放在一起真核对而发生差错。

调剂人员调剂时未认

五、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平

培养药学人员

爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育识结构

强化医疗安全意识

不断更新药学人员的知同时培养药学人员良好建立适应本院实际工

增进工作人员的责任心

树立爱岗敬业的精神

的工作习惯

作的调配及规范服务条例

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是预防处方调配差错最根本的

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措施。

2、建立处方调剂流程

合理调整药房布局。为减少和

优化处方调剂

最大限度的避免由于个人因素造成的差错工作流程术人员完成成

保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技调配可由药士操作

整个过程至少由2个人完

最大限度的减少差错

值班时要进行双签字核对

发生。

3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐

然后将处方和药品交给复核发药

要核对患者的姓名、年龄

完成整个调

人员核对发药时按处方核对

同时向患者说明药品的使用方法和注意事项配过程。

4、落实各项规章制度

奖惩分明。工作人员在完成自

每月对处方进

己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章行抽查

检查处方是否规范

岗位人员的签字是否完整及发现问题及时解决。做到责

时检查复核人员是否在岗等任明确

奖惩分明

使处方差错降到最低。

发药差错分析制度

一、 科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措

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施。

二、 出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。 三、 找出发药差错出现的原因；

1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错； 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。

5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：

1. 一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但为造成身体伤害；

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2. 严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；

篇三：发药差错登记、报告制度及处置程序 发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类

1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱 药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

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2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法

1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法

用量；查用药合理性，对临床诊断。

2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未

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发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。

6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有 关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析

1、调剂人员责任心不强发生差错 2、处方调剂未按操作规程完成

3、医生处方不规范，审核处方未严格把关 4、药品未按规定摆放 5、其他情况

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。

定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员

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的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2个人完成，值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。

4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。

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