一、 停水的应急预案和处理流程 二、 停电的应急预案和处理流程 三、 火灾的应急预案和处理流程 四、 地震的应急预案和处理流程 五、 医闹的应急预案和处理流程 六、 护理投诉及纠纷应急预案 七、 患者有自杀倾向应急预案 八、 患者自杀后应急预案 九、 患者外出或不归应急预案 十、 患者走失应急预案
十一、 医务人员针刺伤应急预案 十二、 意外事件报告制度 十三、 意外事件报告流程 十四、 护理不良事件报告制度 十五、 护理不良事件管理规定
十六、 护理不良事件上报时间、形式及流程
一、停水的应急预案和处理流程
【目的】
当紧急或意外停水时，能确保住院患者医疗安全和正常的生活需求。 【规范要求】
1.接到停水通知后，做好停水准备工作，包括： （1）告诉患者停水时间；
（2）协助患者做好使用水的准备。
2.突然停水时，立即通知水管维修部门（水电班27606） 3.关闭所有水龙头，以防突然来水，造成泛水和浪费。 4.立即汇报给有关管理人员和部门，及时查找停水原因，尽快恢复正常供水。
5.加强巡视，向患者做好解释，尽量协助患者解决因停水带来的不便，并随时解决患者饮水及用水需求。
【停水的应急处理流程】
接到停水通知 突然停水 做好停水准备（①告知患者停水时间；②协助患者做好使用水的准备 告知患者意外停水，通知水电班及相关管理部门，查找原因 关闭所有水龙头 加强巡视，做好解释工作 恢复供水
二、停电的应急预案和处理流程
【目的】
当意外停电时，能确保住院患者医疗安全和正常的生活。
【规范要求】
1.病区内应常备应急照明设施，如应急灯、蜡烛等，同时要合理用电，预防用电超负荷跳闸，护理人员应熟悉电动仪器的替代方法。
2.接到停电通知后，立即做好停电准备。特别是危重患者抢救设备的替代方法。
3.意外停电后，及时了解病区内危重患者及各种仪器设备的运转情况，寻找维持机器运转的动力方法，开启应急照明灯，及时通知电工进行维修并汇报总值班，组织人力，确保患者医疗安全。
4.使用呼吸机的患者，平时应备有简易呼吸器，当突然停电时，应立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸机维持呼吸。 5.带有蓄电池的仪器，平时应定期充电，使蓄电池处于饱和状态。
6.加强巡视，安抚患者及时解决患者问题，同时维持病房秩序，注意防火、防盗。
【停电的应急处理流程】
意外停电
了解危重患者及仪器运转情况
处 理 组织人力保证患者医疗安全
安抚患者，稳定患者情绪
加强巡视，维护秩序
注意防火、防盗
通知医生并立即保护
正在使用仪器的患者
启用电力仪器的替代方法
确保抢救仪器运转
启用应急照明，通知电工修理及总值班
三、火灾的应急预案和处理流程
【目的】
确保患者安全，保护国家财产，将火灾引发的损失降至最低
【规范要求】
1.认真执行病房安全管理制度，经常检查电源、线路、插头、发现隐患及时通知有关科室维修并确保安全通道的通畅。工作人员定期进行消防知识培训，掌握消防器材的使用方法。
2.发现火情立即呼叫周围人员，组长人力用消防器材和自来水积极扑救。如发现火情大、无法扑灭时，马上拨打119报警，并告知准确方向。
3.救火时，首先要确保人员安全。关闭邻近房间的窗门，以减慢火势蔓延速度，并尽可能切断电源，撤出易燃物品，并抢救贵重仪器设备、资料等财物。
4.有机会疏散患者，优先疏散老、小、重症患者及离火源最近的患者。
5.疏散时，不能乘坐电梯，要走安全通道，要用湿毛巾捂住口鼻，以最低的姿势摸墙感温，快速从安全通道撤离。 6.在火灾区域设立警戒线，禁止无关人员进入，并积极配合公安、消防部门调查火灾原因，总结教训，加强防范措施。
7.灭火器使用方法：（1）取出灭火器摇两下（喷嘴向上）。（2）拔出保险销。（3）喷嘴朝向火焰，按下阀门把，即可喷出。
【火灾的应急处理流程】
发现失火（保持镇静） 火势较小 利用消防器材、自来水灭火 报告总值班（27000或27030） 应急处理 火势较大 119报警、通知院总值班 调动在岗人员，疏散患者 切断电源，关闭气源 关闭临近火情房间的门窗 撤出易燃、易爆物品 保护贵重仪器及资料 配合救火、协助调查 定期检查设备 总结教训，加强防范措施 安全指导
四、地震的应急处理流程
【目的】
当地震发生时，能镇定运用相关知识，开展自救，尽量保护患者的生命安全，将地震引发的灾难降至最低。 【规范要求】
1.护理人员应学习有关地震知识，掌握自救、互救、救护方法。熟悉本科室电源、水源、气源位置，安全通道保持畅通状态。
2.当灾难发生时，必须保持镇静，组织、调动人员有计划地疏散患者，优先疏散老、小、重症患者，工作人员最后撤离。 3.当不能撤离时，嘱患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。
4.护理人员在疏散患者同时要安慰患者，减少患者恐慌，尽一切可能保护患者生命及公有财产，维持病区秩序，防止坏人趁火打劫。
【地震的应急处理流程】
发生地震 保持镇定，关闭电、水、气源 组织人员将患者有序撤离至广场、空地 不能撤离时，嘱患者寻找有支撑地方蹲下或坐下并保护头颈、眼睛，捂住口鼻 维持秩序，保护患者生命安全及公共财产
五、医闹的应急预案和处理流程
【目的】
有效的防范和处理各类医疗纠纷，不仅是维护正常医疗
护理工作秩序所要求的，同时也是减少医院风险、提高医院信誉度、增加医院竞争力的重要手段。 【医闹的应急处理流程】 逐级报告 报告总值班（27000或27030） 采取措施避免或减少损害的发生 发生医闹 报告科室领导、护士长 上报医务处、护理部 院内提出协商解决办法 是否协商解决 是 否 通过行政诉讼或民事诉讼解决 善后处理 召开总结分析会提出改进意见及措施 六、护理投诉及纠纷应急预案
应急程序：
（1） 护理投诉发生后，当事人应立即向科室主任，护士长报告。
（2） 科室应先调查，并迅速采取积极有效的处理措施。 （3） 共同协商解决办法，协商无效时及时向医务处、护理部等主管部门报告。
（4） 向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者能够接受，处理到此终止。
（5） 无法解决的医疗纠纷，医院主管部门向医疗纠纷第三方调解机构汇报。
（6） 医疗纠纷第三方调解达成一致时，处理到此终止。如调解仍不能达成一致，建议患者家属按法定程序进行医疗鉴定。
（7） 医院按医疗事故鉴定相关规定出具医疗病历及相关医疗文书，按要求派出员出席医疗事故鉴定会。
（8） 患者或家属向法院起诉后，科室负责人和法律代表医院出庭。
（9） 根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政与经济处
理意见，并提请副院长办公会议研究决定。
护理投诉及纠纷应急预案如图所示：
患者投诉 当事人立即向科室主任，护士长汇报 科室应先调查，并迅速采取积极有效的处理措施 与患者（家属）协商无效时，及时向医务处、理部等主管部门报告 向主管副院长报告，与患者协商处理意见
对科室和个人提出行政与经济处理意见，并提请院长办公室会议研究决定 向医疗纠纷第三方调解机构汇报 仍无法解决、进行医疗事故鉴定 七、患者有自杀倾向应急预案
应急程序：
（1） 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导报告。 （2） 通知主管医生。
（3） 做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。
（4） 通知患者家属，要求24h陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的医护人员。
（5） 重点交接班，同时多关注患者，即使掌握患者的心理状态。
患者有自杀倾向应急预案如图所示。
发现患者有自杀倾向 向上级领导汇报，同时通知主管医生 通知家属24h陪护，患者身边不可没有陪人 做好必要的防范措施 每班重点交接班，掌握患者心理状态
质量标准
（1） 一旦发现患者有自杀倾向，应立即启动“应急预案”。 （2） 及时报告值班医生、科主任、护士长、患者家属及相
关人员。
（3） 与患者家属沟通，24h专人陪护。 （4） 加强安全保护措施。
（5） 加强交接班，保证患者的安全。
八、患者自杀后应急预案
应急程序
（1） 发现患者自杀，应立即通知医生及保卫部门，携带必要的抢救药品及物品与医生一同奔赴现场。
（2） 判断患者是否有抢救可能，如果有可能立即开始抢救。 （3） 如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。 （4） 报告科主任、护士长、护理部、医疗值班、院总值班、服从院领导安排处理。
（5） 配合公安部门现场拍照及收集资料。 （6） 妥善安置尸体。
（7） 协助主管医生通知患者家属，做好安抚工作。 （8） 配合院领导及有关部门的调查工作。
（9） 做好各种记录，填写意外事件报告单并上报。 （10） 密切观察其他患者动态，保证病室工作正常进行。
患者自杀后应急预案如图所示。
患者自杀 立即通知值班医生 就地抢救 保护现场、通知院总值班 通知主任、护士长、医疗值班 做好家属的安抚工作。
做好相关记录。
质量标准
（1） 发现患者自杀，应立即启动“应急预案”。
（2） 值班医生、护士迅速到达现场，急救药械携齐全。 （3） 病情判断准确，实施抢救及时有效。 （4） 有法律意识，能保护好现场。 （5） 抢救及相关记录客观、真实。
九、患者外出或不归应急预案
应急程序
（1） 患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。 （2） 加强巡视，力所能及的帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在请假单上签字方可离开，并在规定的时间内返回病房。
（3） 一旦发现患者私自外出，应马上通知病房主管医生及病房护士长，组织人员设法寻找。
（4） 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班、医疗值班，协助寻找患者。
（5） 联系患者家属，通知住院处协助查找患者家属联系电话，尽可能查找患者去向。若患者已回家，要求其家属立即送回病房。
（6） 患者返回后立即通知相关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
（7） 若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品。钱款应登记并上交领导妥善保存。
（8） 认真记录患者外出过程，填写意外事件报告单并上报。
患者外出或外出不归应急预案如图所示。
发现患者外出后，马上通知病室主管医生及病房护士长、科室主任并迅速查找。 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班、医疗值班。 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找患者家属联系电话。 积极查找患者去向，必要时由院总值班协调保安人员协助寻找患者。 患者返回后，立即通知有关部门。 若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品，钱款应登记并上交领导妥善保存。 记录外出过程
质量标准：
（1） 一旦发生患者外出或外出不归，应立即启动“应急预案”.
（2） 对外出的患者寻找途径正确有效。
（3） 参与人员有法律意识，能有效的保护患者的钱物和人身安全。
（4） 相关记录客观真实。
十、患者走失应急预案
应急程序
（1） 对患痴呆、精神病等认知能力差的患者，一律佩戴腕带标识。
（2） 一旦发现住院患者走失，应马上通知病室主管医生及病房护士长、科室主任。
（3） 组织科室人员，迅速在院内其他科室病房寻找， （4） 报告医务处和护理部，夜间通知院总值班、医疗值班。 （5） 通知患者家属，请求协助寻找。 （6） 通过电视、广播等媒体寻找。
（7） 必要时在公共场所张贴“寻人启事”寻找。 （8） 采取以上措施仍无效时，应向公安机关报警。 （9） 认真记录患者走失过程，填写意外事件报告单并上报。
患者走失应急预案如图所示
住院患者认知能力差的应佩戴腕带标识 发生走失 报告医务处、护理部，夜间报告院总值班、医疗值班 立即报告主管医生及护士组织人力、院内寻找 通知患者家属和院总值班协调保安人员协助寻找 通过电视、广播等媒体寻找 张贴寻人启事
寻找无果，报警 记录走失过程 填写不良事件报告单并上交 质量标准
（1） 一旦发现患者走失，应立即启动“应急预案”
（2） 对患者走失的位置与方向判断准确，实施应急措施正确有效。
（3） 参与寻找人员具有相关认知并了解患者基本情况。 （4） 相关记录客观、真实。
十一、医务人员针刺伤应急预案
应急程序
（1） 医护人员进行技术操作时，要求严格操作规程，防止被针刺伤。
（2） 被针刺伤时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水或清水冲洗5~10min，再用碘酒和酒精消毒，必要时至外科进行伤口处理。
（3） 进行血源性传播疾病的检查和随访。
1 被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的针刺伤后，应24H内到体检中心抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时抽患者血进行对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按一个月、三个月、六个月接种乙肝疫苗。
2 被HIV阳性患者血液、体液污染的针刺伤后，应在24H内到体检中心抽血检查HIV抗体，必要时同学抽患者血对比，按一个月、三个月、六个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋定）每日一片，并通知医务科、感染科、护理部进行登记、上报、追访等。
医务人员针刺伤应急预案如图所示。
医务人员针刺伤 立即挤出伤口血液 用肥皂水或清水冲洗5~10min 用碘酒和酒精消毒 进行血源性传播疾病的检查 预防和随访
十二、意外事件报告制度
1.意外事件包括跌倒、坠床、意外拔管、烧烫伤、（自杀）自杀未遂、患者走失等，科室要积极组织学习相关知识。护理部实行无惩罚性上报制度，鼓励主动报告。
2.发生意外事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
3.发生意外事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科室护士长、科室主任，科室护士长8小时内上报科系总护士长，24小时内上报护理部，并交书面报表。 4.各科室认真填写“护理不良事件（意外事件）报告单”，由本人登记发生意外事件的经过、结果。护士长应负责组织对事件发生过程的讨论，确定事件的原因并提出改进意见及方案，一周内将讨论结果报护理部。
5.发生意外事件后，护士长对发生意外事件的主要原因、影响因素等各个环节做认真的分析，及时制订改进措施并制定相关的防范措施。
6.建立护理安全风险因素，对新入院患者，患者病情发生变化时，实施特殊治疗护理时随时评估，无特殊情况每周评估1次，对高危人群实施相应的预防措施，并在病床挂上相应的醒目标示，如防走失 防跌倒等，提醒护理人员及家属加强监护，护士长每周核查。
7.护理部每季度召开安全会议，对意外事件进行分析讨
论，提出存在的安全隐患及相应的预警方案 加强全院多部门协作，定期召开协调会议，解决存在的安全隐患，全方位多角度考虑患者安全问题，预防医疗纠纷的发生
8.每年召开2次全院护理人员护理安全教育会议，科室每月定期召开安全质量分析会。用发生的实例进行警示教育，加强护理人员安全意识，积极防范患者意外事件的发生。
十三、意外事件报告流程
发生意外事件 立即报告值班医生、护士长、科主任 采取措施避免或减少损害的发生，控制事态 评估患者情况 8小时口头报告科系总护24小时 填写意外事件报告表 掌握动态酌情上报护理部 24小时内连报告表呈交护理部 护士长组织讨论发生事件的主要原因，制定防范措施 护理部给予指导、定期召开安全委员会、检查整改情况
十四、护理不良事件报告制度
1.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
2.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 3.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 4.各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。
5.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
6.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
7.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
8.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
十五、护理不良事件管理规定
为加强护理不良事件的管理，提高护理人员安全意识，提升护理人员对各项规章制度和技术操作规程的执行力，持续改进护理质量，防范护理不良事件与纠纷的发生，保障患者安全。根据《护士条例》、《医疗事故处理条例》及我院的相关制度，特制定护理不良事件管理规定。 一、 分类
（一） 非惩罚性护理不良事件 （二） 惩罚性护理不良事件
1. 一般护理不良事件：分为A、B、C三级 2. 严重护理不良事件：分为一、二两级 （三） 医疗事故 二、 定义
（一） 非惩罚性护理不良事件：在护理过程中发生的与护理行为没有直接相关的护理不良事件，性质、情节较轻，造成的影响不大，主动上报，积极提出整改措施。 （二） 惩罚性护理不良事件：
1、 一般护理不良事件：违反规章制度或操作规程导致的护理不良事件，没有给病人造成伤害或造成伤害较轻，分A、B、C三级。
A级：违反规章制度或操作规程导致的护理不良事件，给病人或医院造成不良影响。
B级：违反规章制度或操作规程导致的护理不良事件，没有给病人或医院造成不良影响，但工作态度恶劣或对事件认识不足。
C级：违反规章制度或操作规程导致的护理不良事件，没有给病人或医院造成不良影响。
2、 严重护理不良事件：违反规章制度或操作规程导致的严重护理不良事件，虽没有引起病人严重伤害但对医院造成严重不良影响，或引起病人严重伤害及给医院造成严重不良影响，分为一、二级。
一级：违反规章制度或操作规程导致的严重护理不良事件，引起病人严重伤害及给医院造成不良影响。
二级：违反规章制度或操作规程导致的严重护理不良事件，虽没有引起病人严重伤害但对医院造成不良影响。 （三） 医疗事故：严重违反规章制度或操作规程导致的医疗事故，分级原则按照医学会医疗事故鉴定结论或医院专家
评价意见。 三、 报告
（一） 非惩罚性及惩罚性一般护理不良事件，当班责任护士立即口头报告值班医师、病区护士长、24小时内报总护士长、7天内逐级报告至护理部。
（二） 惩罚性严重护理不良事件，当班责任护士马上口头报告值班医师、病区护士长，各级人员立即逐级报告至主管院领导。
（三） 当事人提交书面资料，记录事件发生经过，原因及对此事件的认识。
病区护长调查事件发生的经过，及时组织病区护士对事件发生的原因、处理意见及整改措施进行讨论及分析，并以书面形式提交给科护长。
（四） 科系总护长对不良事件进行调查、分析，审核，并提出处理意见，1周内提交给护理部。 四、 管理办法
（一） 非惩罚性护理不良事件的管理：鼓励上报，以非惩罚、教育、改进工作为原则，对主动上报，积极及时整改，效果好，科内绩效考核予加分。
（二） 惩罚性护理不良事件的管理：由护理质量管理委员会根据性质、情节、不良影响程度讨论决定处理意见。 1.发生护理不良事件直接责任人，需写出书面检查材料，并在科大会上做深刻检查。对事件其他相关责任人视情节轻重给予相应处罚。
2.当事科室在一周内提交书面整改意见并落实整改措施。
3.发生护理不良事件的科室，如果涉及科内管理制度不完善和管理力度不够等，视情节轻重，相应扣总护士长、科护长绩效。
4.科室存在严重安全隐患而整改不力，屡次出现严重护理不良事件，报请院党委给予病区护士长相应处理，扣除科系总护长、护理部主任绩效3000—5000元，质控助理员扣1000---3000元。。
5.凡发生严重护理不良事件的当事人，护长及相应科室取消当年所有评选资格。
6试用期间的护理人员发生护理不良事件，如在带教期间，带教老师负主要责任，试用期护理人员负相关责任。如已经独立上岗，则由其负直接责任，除给予扣相应的绩效考外，按一般护理不良事件C级、B级、A级及以上分别给予警告、责令改正、中止试用等处理。
7.研修人员如发生护理不良事件，其导师及带教老师要负主要责任，当事人应负一定责任，处理意见由护理部转给派出进修单位，并按医院教学管理规定处理。
8.实习护生发生的护理不良事件，带教老师要负主要责任，如为责任事故，由护理部通知其所在学校。
9.一般惩罚性护理不良事件，根据级别给予相应的经济处罚：（1）A级科室扣当事人绩效500元，扣科室质量分10分；（2）B级科室扣当事人绩效考核300元分，扣科室质量
分5分；（3）C级科室扣当事人绩效考核200元，扣科室质量分2分。
10.一般护理不良事件，1年内A级护理不良事件2次或以上，视性质、情节轻重给予缓聘（护士级别竞聘）、低聘、留用察看、解除合同等处理。
11.严重护理不良事件，根据级别给予相应的经济及行政处罚：（1）一级：除给予相应经济赔偿及处罚外，合同人员终止合同，正式人员给予低聘处理。（2）二级：除给予相应经济赔偿及处罚外，当年考核基本称职。
12.如发生护理不良事件，各层级护理人员应按规定上报，如故意隐瞒不报，给予从重处罚，各层级人员负相应的责任。
13.医疗事故：参照《医疗事故处理条例》按医院相关规定执行。
十六、护理不良事件上报时间、形式及流程
1.不良事件上报时间：一类事件24小时内口头上报总护士长，二日内上交书面报告护理部质量管理助理员。二类事件三日内上报书面报告护理部质量管理助理员。
2.报告不良事件的形式可书面、信函、以及院内网护理部文件夹。
3.记录不良事件原因分析包括 ⑴按时间顺序记载事件过程
⑵事件原因与不完善流程之间的关系
⑶搜索相关文献，了解同类事件发生情况 ⑷提出改进措施
4.护理质量委员会分析不良事件根本原因，关注缺陷环节，注重系统整体的提高，制定预防措施，预防事件再次发生。
5.对优秀的患者安全工作员工给予支持鼓励。 6.不良事件上报流程详见《护理工作手册》非惩罚性不良事件上报处理流程。
护理不良事件上报流程
发生不良事件 立即报告值班医生护士长、科主任 采取措施避免或减少损害的发生，控制事态 协调、封存证据系统 动态评估患者情况 口头报告科总护长 24小时 填写不良事件报告表 掌握动态酌情上报 交予科总护长进行调查、分析。1周内提交护理部 召开护理不良事件分析讨论会 护理部指导参与 制定改进措施或流程 执行
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