主动脉根部夹层动脉瘤手术的配合5例
摘 要 目的：总结主动脉根部夹层动脉瘤的手术配合经验。方法：回顾性分析5例体外循环下急性主动脉分部夹层动脉瘤患者的手术过程及手术配合。结果：手术过程顺利，成功救治患者。结论：术前充分准备药品，术中配合熟练、精确，力争缩短循环手术时间，成为此类患者安全渡过围手术期不可缺少的关键之一。 关键词 主动脉根部夹层动脉瘤 围术期护理 脑保护 心肌保护
主动脉根部夹层动脉瘤起病急，病情危重，起病后48小时内死亡率高达50%，2周内达90%。外科手术是急形主动脉根部夹层动脉瘤最主要的治疗方法，但手术风险大，术后并发症高，文献报道，急性起死亡率95%，手术治疗死亡率27%～50%。随着手术经验的积累，围手术期处理优化和深低温停循环，上腔静脉逆行脑灌注等新技术的应用，手术治疗结果已有很大进步。2005年2月～2010年5月成功救治急性主动脉夹层动脉瘤患者5例，现将手术过程报告如下。 术前准备
手术前1天访视患者，了解患者的详细病情，主动给患者及家属介绍手术情况，需要患者术前、术中、术后配合的注意事项，消除顾虑，以配合医生成功实施手术。 基础操作
麻醉：气管插管全身麻醉+体外循环；体位：平卧位，将胸骨垫
高；切口：胸骨正中切开；特殊用物：①器械：成人体外器械，体外补充器械，搭桥补充器械，股动脉插管器械，换瓣补充器械，心外电锯；②敷料：成人心脏器械；敷料包；手术衣；③特殊用品：主动脉换瓣线，4-0prolene、5-oprolene线、生物蛋白胶，止血纱布，带瓣人造血管，毡片。 手术方法
常规采用dhca和rcp方法性远端开放吻合手术，在体外循环下施行bent all术。患者平卧位，胸骨正中劈开胸骨、打开心包，建立左心转流，行股动脉插管［2］，灌注使心脏停跳（术前预选适当的瓣膜及人造血管并将瓣膜缝于一端），术中切除瘤体根部时，保留灌状动脉开口部位的瘤壁，并且切除主动脉，移植带瓣的人造血管时，为了牢固缝合，可在残端加用一圈涤纶垫片，按序缝合，然后在人造血管的相应部位切除1块，将连同瘤壁的冠状开口缝补其上，修补缝合时应注意缝在主动脉瓣环和健康的主动脉壁上［3］，这样较单独做瓣膜移植后再做人造血管移植节省时间，而且较冠状动脉直接缝于人造血管，或用其他材料搭桥通畅的可能性大，吻合好后排除心血管内的气体，细致检查各吻合口有无漏血，探查二尖瓣冠状动脉，决定是否施行二尖瓣成形置换，冠状动脉搭桥术，如无特殊情况，用鱼精蛋白中和肝素，拔除体外循环插管，常规关胸。 手术特点及护理要点
bentall术创伤大，手术时间长，并发症多，要求手术室护士术前充分准备药品，了解手术步骤，洗手护士配合熟练，精确，力争
缩短循环手术时间。
出血：出血是bentall术最主要的并发症，可诱发脑缺氧、肾衰、心室纤颤，甚至危及生命，围手术期除了有优质的围手术期护理，足够的急救物品，还要准备优质的无创血管阻断钳。①建立足够的通畅的静脉通道，保证术中的输血、输液、给药。②准备足够的止血材料，如生物蛋白胶、止血纱布、明胶海绵、新鲜的血制品、止血药物、毡片等。③防止人造血管端渗血，在手术开始后将人造血管预凝或选用已预凝的人造血管。④动脉瘤所致动脉及瘤壁脆弱，失去弹性及韧性无法解剖分离或钳夹，都易致创伤破裂引起难以控制的大出血，选用优质的无创血管阻断钳，可有效的防止不应有的血管创伤。
脑保护：术中因失血休克低血压过久，深低温停循环时间过长，术中阻断脑部供氧中断，供应脑部人造血管狭窄，或血栓形成，术中造成脑栓塞等，致脑部供氧不足。①术中将冰囊、冰袋至于患者头部，同时严密观察瞳孔变化。②尽量缩短停循环时间减少出血，在阻断脑部供血动脉前，尽量少触压瘤体，避免血栓脱落，并对瘤体反复冲洗，防止脑血栓。③停循环时先阻断脑部供血动脉，防止向脑部逸气，开放循环前应冲洗或先开放近端清除血凝块，排除积气。
心肌保护：可直接灌注左右冠状动脉口，也可经右房或直接置入带球囊的冠状窦插管逆行灌注，在主动脉钳夹期间，每20～25分钟灌注1次4℃含血停跳液，将心肌维持在12℃～14℃。
心室纤颤：急性心衰及时纠正低血容量、电解质紊乱、酸中毒，提前准备好除颤器，起搏电极，iabp机及利多卡因等抗心律失常药。 防感染：人造血管中的微小空隙，遇有感染将形成感染性异物，大量抗生素易无法清除，祛除人造血管，远端血运也难维持，故术中应严格无菌操作，杜绝一切感染的可能性。
保温技术：①将变温毯与变温箱相连，铺于患者身下，根据手术进展情况，调整水箱水温；②室温在深低温停循环后可调低，在复温后再适当调高；③充气式热风毯覆盖患者身上，将充气装置套入热风毯中并牢固固定；④降温后将冰霄复于心脏表面，复温后用38～42℃温盐水冲洗术野。
综上所述，主动脉根部夹层动脉瘤手术创伤大，手术时间长，并发症多。术前充分准备物品，术中配合熟练、精确，力争缩短循环手术时间，成为此类患者安全度过围手术期不可缺少的关键之一。 参考文献
1 debakey me，mccollum ch，crawford es，et al.dissections and dissecting aneurysms ofaorta：twenty-year follow-up of 527 patients treated surgically［j］.surgery，1982，92（6）：1118-1134. 2 魏革，刘苏君，主编.手术护理学.北京：人民军医出版社，2006：538.
3 江曾炜，主编.手术学全集：心脏血管外科卷.北京：人民军
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