养老服务合同

协议登记编号□□□□－□□□ 宁波市江东区嘉和颐养院 养老服务合同 甲方（受托方）：宁波市江东区嘉和颐养院 乙方（入住老人）：＿＿＿＿＿ 丙方（担保方）：＿＿ 签订日期 年 月 日 甲方（受托方）：宁波市江东区嘉和颐养院 所住地：宁波市江东区百宁街66号邮 编 法人代表联系电话

乙方（入住老人）姓名： 性别：出生年月 身份证号码 邮 编

家庭地址（户口所在地） 丙方（担保方）：姓名 性别出生年月 身份证号码 与乙方关系 家庭地址（户口所在地） 联系电话 手机号 邮 编 总则

１、甲方系宁波市江东区批准的具有法人资格的养老服务机构，能够 提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列养老服务。 ２、乙方、丙方详阅甲方《入院指南》，并经实地考察，自愿决定乙方入住 甲方机构，接受甲方提供的养老服务并愿意向甲方支付相应费用。

３、丙方同意为乙方指定的监护人和担保人，代理处理乙方在本合同项下 的相关事务，自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。 依据《中华人民共和国老年益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法

律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过甲、乙、丙三方友好协商， 就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行： 第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序 １、接收条件：

（1）年龄年满60周岁；

（2）.无传染病、精神疾病及老年痴呆症者；

（3.）生活习惯、性格趣向、精神状态适合过群体生活者； （4）.有担保和监护人，本人和担保人具有正常支付能力的。 2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《休养老人入住申请登记表》 （附件1）。（2）乙方向甲方提供在本合同签署前一个月内的《体检单》（附件2），体 检项目包括心电图、b超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等，甲方作为乙方 入院的健康档案进行保管。 （3）自理能力测评

甲方根据乙方提供的《休养老人入住申请登记表》、《体检单》及对乙方的身 体状况进行综合测评，确定乙方为：

①生活自理老人②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。 乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。

第二条 服务项目及质量标准

1、甲方按照国家行业标准《老年人社会福利机构基本规范》的要求向老人

提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务，甲方提供养老服务的各种服务项目的标准见服务指南。

2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目， 由三方另行协商并签署补充合同确定。 第三条 服务收费

1、服务收费标准详见服务指南。

2、乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金2000元，用于乙方突发 急病的救治或其它相关费用。合同期限内押金不足2000元，乙方或丙方应在接 到甲方通知之日起10日内补足。在合同终止时，甲方扣除相关费用后返还乙方 或者丙方（不计息）。

3、乙方入住缴纳费用包括床位费、护理费、伙食费及其它约定费用，首月 费用应在入住当日付清，以后在每月25号前付清次月费用。

4、乙方入住不满15天（含15天）的，床位费按半月计算，超过15天的 床位费按全月计算；护理费、伙食费按日计算。

5、入住双人间的，除公共照明、电视、空调用电外，甲方为每床安装电表 一只，壁扇和个人家电使用均进入个人电表，费每月底按实结清。

6、甲方在乙方入院时，向乙方一次性收取个人生活用品代办费300元。 7、入院时，甲方安排乙方入住 楼号床，确定护理等级为

级，每月床位费 元；护理费 元；伙食费元；元，合计 元，今后费用收取视乙方身体变化情况和开展服务项目增减结予调整。 第六条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利

（1）按照本合同约定收取相关费用；

（2）按照公示的管理制度，对乙方进行管理； （3）为了乙方的安全，有权根据乙方身体和自理能力情况对所需服务项目的变化情况给予调整，但必须事先征得乙方或丙方确认；

（4）甲方系非营利性养老服务机构，按约定向乙方提供相应等级之服务，但不承担监护人之义务。

2、甲方的义务 （1）各项规章制度健全，根据国家规范和合同约定的服务内容为乙方提供符合服务质量标准的生活护理、饮食服务、医疗康复、文化娱乐等服务；

（2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定； （3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全； （4）当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人；

（5）为乙方建立个人档案，包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存，不得对外透露； （6）为乙方提供大额现金委托存款服务，存取自由； （7）接受乙方和丙方的合理建议和监督。 第七条 乙方的权利、义务 1、乙方的权利

（1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务； （2）对甲方的管理、服务质量和服务态度有批评建议的权利；

（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；

（4）依法享有人身自由，有参加社会活动的自由和权利（行动不便的外出需经丙方同意）； （5）享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害； （6）在突发急病的情况下有获得及时医疗抢救的权利。 2、乙方的义务

（1）入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气性格、生活起居习惯，家庭成员情况、既往病史等，若因隐瞒相关情况，所引起一切后果由乙方承担；

（2）在入住期间应遵守甲方规章制度、与入住老人和睦相处；如发生纠纷造成自伤或他伤，由乙方承担责任；如造成公物损坏，照价赔偿；

（3）如身体不适，应及时向甲方反映，接受甲方治疗，甲方认为需转外院治疗的，应主动配合；

（4）按照约定的时间和金额支付养老服务费。 第：丙方的权利、义务 1、丙方的权利

（1）对甲方的收费标准，服务项目及对乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权； （2）有权监督甲方根据约定的护理服务内容为乙方提供的相应服务，有权对甲方的管理、服务质量和服务态度提出批评和建议； （3）有权查阅复制乙方的档案资料，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利； （4）遇紧急情况，包括乙方发生走失、意外事故、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息。 2、丙方的义务

（1）丙方自愿担任乙方法定监护人和担保人，全权负责乙方入住期间一切事宜。入院时应如实告知乙方健康等可能影响甲方服务的情况，如甲方认为不适宜休养的，丙方应在甲方规定时间内及时领回，如乙方发生伤人毁物、疾病传染他人等所造成的损失由丙方负责赔偿； （2）甲方因乙方身体健康状况变化需对乙方护理级别给予调整，丙方如有异议应在接到通知3天内向甲方书面提出，否则视为同意；

（3）丙方应经常来院探视乙方，保持联络，尽量满足乙方的精神需求，以篇二：养老服务协议范本

养老服务协议范本： 协议编号：（根据本机构情况编号） 养老服务协议 甲方：

法定代表人： 住所地： 邮编： 电话： 乙方：（入住老人） 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 身份证号： 原工作单位：

邮编：

丙方（亲属或本市担保人）： 亲属（担保人）姓名： 与入住人的关系： 工作单位： 身份证号： 住所地： 联系电话： 邮编： 协议总则

第一条为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《××市养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。 第二条各方签约表明：

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及己方责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，自愿对乙方承担连带责任。三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解乙方的权利和义务。

第三条情形变迁时，得订立补充协议。任何一方认为有必要，协商一致后，可订立补充条款。 协议分则

第四条甲方的基本权利和义务

（一）提供生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务配套设施的义务。配备相应的医疗护理人员和服务人员，有完善的管理规章和服务流程，保障乙方生活环境舒适、洁净； （二）根据体检情况，甲方确定乙方为：√自理老人、○介助老人、○介护老人，按照护理等级提供生活照料服务（详见护理及收费标准）。乙方身体状况发生变化时，甲方有权对乙方的居所进行调整。 （三）医疗护理的义务。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，甲方大夫有紧急处置权；如需送医院抢救，可拨打120救护车（费用由乙方或丙方负担），之后以适当的方式通知丙方或其他关系人。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。

（四）满足老人精神文化生活需要的义务。组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。 （五）甲方不承租乙方法定监护人的责任。 （六）甲方不对乙方在院区外的行为负责。

（七）如电话联系不到丙方或乙的近亲属时，甲方可以特快或挂号信的方式联系，回执时间视为乙方或丙方已知道。

（八）对乙方提出的其他服务要求，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。 第五条乙方的基本权利和义务 （一）遵守规章，接受管理。入住前要如实提供老人的基本情况，包括脾气秉性、饮食爱好、生活习惯、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，损坏公物按价赔偿。外出要请假。

（二）遵医嘱。须按要求接受医疗护理及康复训练，在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。 （三）及时交纳费用。

（四）外出及返回时应进行登记。 （五）与同室老人其他老人和睦相处。

（六）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

第六条丙方义务

（一）丙方应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。 （二）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。 （三）丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

（四）丙方为乙方选用药品或可能影响乙方健康的其他物品，若委托甲方服务人员协助，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生同意后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此产生的后果负责。 （五）丙方如带乙方外出，应自觉进行登记，一切安全责任由丙方负责。 （六）丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

（七）乙方和丙方的住址、联系电话、邮政编码变更时，应及时通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。

第七条三方安全义务（一）甲方建有来客探视登记制度，外人入内及离开时均需自觉登记。即使乙方亲自带入，仍应进行登记； （二）在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在还期间的非他人故意伤害承担责任； （三）未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

（四）乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

l、在房间内保管贵重物品； 2、会见可能有纠纷的客人； 3、认为自身安全受到他人威胁；

4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问； 5、对于某种器材或设备的使用方法不明； 6、不顾甲方的劝告和警示。 7、其他应当向甲方说明的情况。

（五）甲方保持文体活动器材良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

（六）甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与。甲方不承担由此产生的不良后果；

（七）甲方组织乙方查体，乙方拒不参加的，后果自负； （八）乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

（九）在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方。如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任。转诊期间视为假出院；

（十）乙方在甲方人住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

（十一）甲方不承担不可抗力对乙方造成伤害的责任。

（十二）乙方身体状况发生变化时，应服从甲方对护理等级调整。如不服从安排视为自动出院，若因此发生意外，甲方不承担责任。

（十三）甲方不承担乙方因自身原因而引发的身体伤害。 第服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：财务室。 （一）乙方需向甲方支付如下固定费用： 1、床位费每月元； 2、伙食费每月元； 3、护理费每月元； 4、交纳押金元；

5、冬季取暖费每月元；

6、电费（指自带家用电器并经同意者）元； 7、其他约定的服务收费计元。

8、每月交纳的费用，如乙方连续天以上不在院内就餐，餐费按天退还。床位费不予退还。 （二）固定费用按月收费须由乙方在费用发生内日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；

（三）乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取； （四）乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

（五）乙方必须遵守甲方的各项收费规定和制度；（六）在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担： 1、医疗费用； 2、丧葬费用；

3、违乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；

（七）丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。 协议附则

第九条单方协议解除

（一）以下情况下甲方可解除协议：

1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力； 2、发现乙方患传染病、精神病；

3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，影响其他老人生活的； 4、乙方涉案刑事犯罪，损害社会公共利益； 5、未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

（二）如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议； （三）任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；

（四）合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用； （五）如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

（六）合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《服务费用》一节发生的赔偿金。 第十条解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。 第十一条其他条款

（－）协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力； （二）本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。 第十二条补充条款（不足可附页） 甲方：盖章） 委托人： 乙方：（入住老人本人签名）

姓名：

丙方（亲属或担保人签名） 姓名：

协议签订时间：年月日篇三：上海市养老服务合同示范文本(2013年版) 附件 编号

上海市养老服务合同 示范文本

（2012机构版）

上海市工商行政管理局 上海市民政局 制定

上海市社会福利行业协会 合同编号：

上海市养老服务合同示范文本 （2012机构版）

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规

定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。 第一条 服务内容与要求

1．根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方 为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。 2．服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 （1）《上海市养老机构设施与服务要求》。 （2）

第二条 服务期限

1．服务期限自年日至日。

第三条 服务费用1．乙方支付甲方服务费用：人民币 其中床位（托管）费：人民币 护理费：人民币元/ 。 2．

第四条 支付方式

1．服务费用支付方式选择以下第项执行。 （1）按月支付（每月日前支付当月费用）。 （2）其它。

2．结算方式选择以下第项执行。 （1）现金结算 （2）支票转账 第五条 保证金

1．乙方支付甲方入院保证金：人民币订之日起本合同终止时根据实际使用情况结清。 第六条 甲方权利义务

1．取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2．在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》（1-3）（附件3）。 3．按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处臵：

（1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处臵，由此产生的费用由乙方承担。 （2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、

重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。

（3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。 a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的； b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的； c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。 第七条 乙方权利义务

1．如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。 2．配合甲方做好持续评估，确认照护等级。 3．入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定： （1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。 （2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。（3）吸烟者应在指定地点吸烟。

（4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。

（5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。 第 丙方权利义务

1．有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。

2．当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件 2）。

3．对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。 4．在乙方入住期间配合甲方管理：

（1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。

（2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。

（3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。

（4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。 第九条 保险