高血压健康教育评估表
患者及家属：
您好！
为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！
一、一般资料
姓名： 年龄： 岁 民族： 身高： cm
体重： kg 职业： 工作年限： 年 联系方式：（手机） 1、你的性别是（ ） A.男 B.女
2、你的文化程度是（ ）
A.没有读书 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学及以上
3、你的婚姻状况是（ ）
A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估
4、你以前有没有患过什么疾病（ ） A.没有 B.有：疾病名称
5、你第一次被确诊为高血压的年龄是： 岁
6、你患高血压疾病有多久了： 年
7、你第一次被确诊为高血压的血压值是： mmHg
8、你曾经测得的最高血压值是： mmHg
9、你现在的血压值是： mmHg
10、你会测血压吗（ ） A.不会 B.会
11、你家里有血压计吗（ ）（若有，请回答19题） A.没有12、你家里的血压计类型是（ ）（可多选）
A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计
有 B.
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