《河南省病历书写规范实施细则》测试题

科室： 姓名： 成绩： 一、 是非题：

1、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

2、病历书写同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 3、病程记录中2010年7月1日写为2010.7.1。医嘱中7月1日书写为1/7。 4、病历中所有时间一律采用24小时制，8点30分书写为08：30。 5、报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

6、门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。

7、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁

8、初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

9、首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。

10、诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、等套话。

11、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到

分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

12、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）

也应书写病程记录。

13、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字

情况。

14、出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。 15、内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。 16、有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。

17、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 18、手术切除组织时，病程记录中应注明“被切除组织家属已过目，组织已

送病理检查”。

19、病例讨论记录一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。 20、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书

写，经手术者审阅后签名。

21、所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录(包括不足24小时)。 22、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医

师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

23、取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并

签名。

24、重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。

25、每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；

26、一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药

加入上药液；斜线右侧书写用法。

27、成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 28、取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，

书写时间。

29、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，阳性结果用红笔书写“＋”，

阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”。

30、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。 二、填空题

1、入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

2、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 3、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

4、病危通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。

5、 长期医嘱为有效时间在24小时以上，长期医嘱单一般不应超过2页，

当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱（重整或重开）。 6、住院病人病案保存时间不得少于30年

7、半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。且超过 半年者按首次入院处理。 8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结

束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 三、简答题

1、有创检查操作记录内容包括那些？

2、首次病程记录的内容包括那些？

3、上级医师查房内容包括哪些？

4、抢救记录包括哪些？

5、疑难病例讨论记录内容包括哪些？