动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所 法定代表人签名： 张 三 申 请 日 期： 受 理 编 号：
广西壮族自治区水产畜牧兽医局制
填写说明
1．“受理编号”由发证机关填写。
编号格式：年份 +3 位数字顺序号，如 2012001。 2．“动物诊疗机构名称（盖章） ”应与工商预核准名称通知书 （或 工商营业执照 ）核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。
4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范
围情况填写：（ 1）动物疾病的预防、 诊断、治疗和动物绝育手术； （ 2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅 腔、胸腔和腹腔手术） ；（ 3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。
7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 8．本申请表
一式两份，用 A4 纸打印或用蓝 （黑 ）色钢笔填写，内 容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
机构名称 XXXX宠物诊所 从业地点 动物 诊疗 机构 基本 情况 联系电话 法定代表人 张三 桂林市叠彩区中山北路 XX号 身份证号 4504231980010110006 138xxxxxxxx 住址 桂林市 xx 1区xxx 路 xx 号 机构场所总面 积3） 9 xx m 其中诊疗 场所使用面 积（m） 执业兽医 资格证号 执业兽医 资格证号 9 xx m 姓名 李xx A01200xxxxxxx 姓名 执业 王xx A01200xxxxxxx 兽医 姓名 执业兽医 资格证号 姓名 执业兽医 资格证号 助理执业 兽医执业 兽医数 数 人员总数 从业人员 总情况（人） 管理人员 其它 XX xx xx xx xx 诊疗活 动范围 动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔 手术） 所附 申请 材料 清单
发证机关经办机构负责人 意见
发证 机关 意见
（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）
（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）
（三） 动物诊疗场所使用权证明复
印件（
） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（
）
（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）
动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）
（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医
师资格证书复印件（）
（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（
）
（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印
件（）
（十）动物诊疗机构的管理制度文本（
）
签名：
年 月 日
发证机关（盖章）
负责人签名：
年 月 日
动物诊疗许
可证编号
发证日期
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗机构名称（盖章）： 法定代表人签名： 申请日期： 受理编号：
广西壮族自治区水产畜牧兽医局制
填写说明
1．“受理编号”由发证机关填写。
编号格式：年份 +3 位数字顺序号，如 2012001。 2．“动物诊疗机构名称（盖章） ”应与工商预核准名称通知书 （或 工商营业执照 ）核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。
4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范
围情况填写：（ 1）动物疾病的预防、 诊断、治疗和动物绝育手术； （ 2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅 腔、胸腔和腹腔手术） ；（ 3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。
7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 8．本申请表
一式两份，用 A4 纸打印或用蓝 （黑 ）色钢笔填写，内 容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
机构名称 从业地点 动物 诊疗 机构 基本 情况 联系电话 法定代表人 身份证号 住址 机构场所总面积 3) 其中诊疗场 所使用面积 3) 姓名 执业兽医 资格证号 姓名 执业 执业兽医 资格证号 兽医 姓名 执业兽医 资格证号 姓名 执业兽医 资格证号 人员总数 从业人员 总情况(人) 管理人员 执业 兽医数 助理执业 兽医数 其它 诊疗活 动范围 所附 申请 材料 清单
发证机关经办机构负责人 意见
发证 机关 意见
（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）
（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）
（三） 动物诊疗场所使用权证明复
印件（
） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（
）
（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）
动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）
（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医
师资格证书复印件（）
（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（
）
（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印
件（）
（十）动物诊疗机构的管理制度文本（
）
签名：
年 月 日
发证机关（盖章）
负责人签名：
年 月 日
动物诊疗许
可证编号
发证日期
动物诊疗许可证变更申请表
机构名称 诊疗许可证号 从业地点 法定代表人 联系电话 原 动 物 诊 疗 机构场所总面 积机 构 情 况 身份证号 住址 其中诊疗场所使用 面积3) 3) 执业 兽医 姓名 姓名 姓名 P执业兽医资格证号 执业兽医资格证号 执业兽医资格证号 诊疗活 动范围 申请 变更 事项 机构名称 许可证号 从业地点 法定代表人 身份证号 联系电话 住址 变 更 后 动 物 机构场所总面 积诊 疗 机 构 情 况 执业 兽医 3) 其中诊疗场所使用 面积3) 姓名 执业兽医资格证号 姓名 执业兽医资格证号 姓名 执业兽医资格证号 诊疗活 动范围 申请人 (签章) 年 月 日 发证机关经 办机构负责 人意见 发证机关 意见 负责人签名： 年 月 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制 日(单位公章)
动物诊疗机构从业人员情况表
机构名称（盖章）： 期：
年 月 日
填报日
序号 姓名 性别 年龄 机构内职务 专业 学历 职称或执 业资格 动物诊疗机构设施设备清单
机构名称（盖章）： 期：
年 月 日
填报日
序号 设备名称 规格型号 生产厂家 数量 购置时间 广西壮族自治区动物诊疗机构动物诊疗条件审核细则
动物诊疗机构名称:
项目 序号 条款 内 容 审核方法 审核结果 符合（Y） 不符合（N 1 ★ 101 有固定的动物诊疗场所。 现场检查；核实动物诊疗场所房屋租用合冋或房 屋所有权证等证明。 动物诊疗场所使用面积符合下列要求： 1、 在设区的市主城区设立动物诊疗机构，诊疗活动范围 包括动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，诊疗场所使用面积 不低于80平方米；其它动物诊疗机构的诊疗场所使用面 积不低于40平方2 1、选址 ★ 102 米； 2、 在县（县级市）城区及其它地方设立动物诊疗机构， 诊疗活动范围包括动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，诊疗 场所使用面积不低于 50平方米；其它动物诊疗机构的诊 疗场所使用面积不低于 30平方米； 现场检查诊疗场所实际使用面积。楼层隔层使用 的，每层高应不低于 积。 2.2米。兼营宠物用品、宠 物美容等服务的，诊疗场所使用面积不包含兼营 场所面3 103 动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物 交易场所不少于200米。 现场检查。 2、布局 4 ★ 201 动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民 住宅楼内或者院内，不得与冋一建筑物的其他用户共用 通道。 现场检查。 5 6 7 202 203 204 具有布局合理的诊疗至、手术至。 具有布局合理的药房、药柜。 具有相对独立设置的健康动物免疫注射室（区） 。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 8 3、器械 设备 9 205 兼营宠物用品和提供宠物美容服务的，具有相对独立设 置的房间（区域）。 现场检查。 现场检查具有诊断台、保定器（架） 、开口器、开 301 具有诊断、治疗器械设备。 膣器、听诊器、体重称、体温计、输液架等。主 要仪器设备具有采购票据。 10 302 具有手术器械设备。 现场检查具有与诊疗活动相适应的手术器械、器 械柜。主要仪器设备具有采购票据。 现场检查具有紫外消毒灯、喷雾消毒器、高压灭 菌设11 303 具有消毒器械设备。 备、洁净消毒物品柜。主要仪器设备具有采 购票据。 12 304 具有冷藏器械设备。 现场检查具有电冰箱等设备。主要仪器设备具有 采购票据。 13 305 具有与诊疗活动相适应的常规化验器械设备。 现场检查具有显微镜等常规化验设备。主要仪器 设备具有采购票据。 现场检查，有合适的专用存污物品用具，专用污 物消毒14 306 具有医疗废弃物和污染物无害化处理等设备。 器具；或与具有资质的废弃物处理单位签 订收集处理协议，委托处理。 15 16 4、人员 17 18 5、管理 制度 ★ 307 从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，具有 光机）、手术台。 B超仪（或X 现场检查并核查采购票据。 ★ 401 具有1名以上取得执业兽医资格证书的人员。 ★ 402 403 从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，具有 执业兽医师资格证书的人员。 动物诊疗服务人员具有健康体检证明。 动物诊疗机构应在门口明显位置设置动物诊疗机构名称 公示3名以上取得 核查动物诊疗机构与人员的聘用合冋及人员有关 证书原件。 核查动物诊疗机构与人员的聘用合冋及人员有关 证书原件。 核查近3个月内人员常规健康体检证明文件资料。 19 501 牌；应在诊疗场所明显位置设立公示栏，公示《动 物诊疗许可证》、动物诊疗收费标准、专业兽医人员资格 证明、服务承诺、管理部门监督电话等内容。 现场检查。 20 502 具有完善的人员健康、培训管理制度 现场审核制度文本及执行情况。 21 22 23 24 25 26 27 503 504 505 506 507 508 509 具有完善的诊疗服务管理制度。 具有完善的疫情报告管理制度。 具有完善的卫生消毒管理制度。 具有完善的兽药处方管理制度。 麻醉及精神药品保管与使用管理制度。 具有完善的药物管理制度。 具有完善的无害化处理管理制度。 现场审核制度文本及执行情况。 现场审核制度文本及执行情况。 现场审核制度文本及执行情况。 现场审核制度文本及执行情况。 现场审核制度文本及执行情况。 现场审核制度文本及执行情况。 现场审核制度文本及执行情况。 说明:
1 、本审核细则中具有“*”号的项目为关键项，其它为一般项。检查项目共 27项，其中关键项 项目21
项。
2 、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出评定。评定结果分为“ ' 凡属完整、齐全或者基本符合要求的项目，应判定为“ 丫”；判定某项存在明显缺陷的，打“ N'；不 缺陷项类别及
数量来进行评定，并在现场审核报告中提出相应审核意见。
3、结果评定: 项 关键项目为\"N\"项数 目 一般项目为\"N\"项数 < 7项 —— > 7项 结 对该机构总体评价为符合动 《动物诊疗许可证》 对该机构总体评价为不符合 发《动物诊疗许可证》 0 > 1 —— 现场审核组签名:
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