时间： 年 月 日
户主姓名 所在村(社区) 家庭住址 家庭人口 民族 联系电话 自评 评选标准 好 无家庭暴力 无吸食（种）毒品 无非法宗教信仰活动 无赌博行为 无邻里纠纷 无家庭成员参与“黄、丑”行为 无违法犯罪 较好 一般 村(居)党支部意见 年 月 日 镇（街道）妇联意见 年 月 日 金凤区平安家庭创建领导小组办公室意见 年 月 日
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