填报单位：
死者姓名死者离退休时间配偶基本工资总额姓 名性 别死者生前基本工资总额享受补助人员详细家庭地址与死者性 别关系出生年月配偶工作单位参加工作时间死亡时间单位：元
出生年月每月补助金额备 注供养遗属及补助金额单位意见年 月 日主管部门意见年 月 日审批机关意见 根据苏人四[1982]54号、徐政人发[2007]230号规定，共 人享受遗属生活困难补助，月补助金额 元。从 年 月 日起执行。年 月 日（凡六十周岁以上享受补助人员需附贴近期1寸免冠照片1张）填表人：单位负责人填表时间：年 月 日
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