。 综 ・述・。 ２０１３年５月第１０卷第１５期 直肠癌新辅助治疗的进展 陈慰慰１，２ ２．山东省肿瘤医院外四科，山东济南李增军 徐忠法３ １．山东省医学科学院济南大学医学与生命科学学院，山东济南２５００００； ２５００３１ ２５０１１７；３．山东省医学科学院附属医院，山东济南【摘要】直肠癌是常见的恶性肿瘤，随着生活水平提高及饮食习惯原因的改变，直肠癌发病率呈上升趋势。外科 手术切除仍是直肠癌最主要的治疗手段，但局部晚期直肠癌患者术后局部复发率高，保肛率低，治疗效果不尽 人意。近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注，本文从新辅助放化疗的优点及适应证、新辅助放化疗常用 药物、新辅助放疗方案、新辅助放化疗疗效及新辅助治疗后的手术时机选择等方面进行综述。 『关键词１直肠癌；新辅助放化疗；进展 【中图分类号】Ｒ７３５．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—７２１０（２０１３）０５（ｃ）一００４０—０３ Ａｄｖａｎｃｅ ｉｎ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ＣＨＥＮ Ｗｅｉｗｅｉ１， ＬＩ Ｚｅｎｇ￣ｕｎ。ＸＵ Ｚｈｏｎａｆｄ １．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｌｉｆｅ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ｏｆ ｊｉ ｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ．Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｊｉ＂ｎａｎ ２５００００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｔｕｍｏｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ， ｊｉ ｎａｎ ２５００１７，Ｃｈｉｎａ；３．Ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｏｆ Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ， Ｊｉ＇ｎａｎ ２５００３ １，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ａ ｆｒｅｑｕｅｎｔ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ，ａｓ ｔｈｅ ｌｉｖｉｎｇ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅａｓｏｎｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ ｄｉｅｔ，ｔｈｅ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｒｉｓｅ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｍａｉｎ ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ｆｏｒ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔ ｉｓ ｕｎｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｌｏｃａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｌｏｗ ａｎａｌ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｒａｔｅ．Ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｈａｓ ｇａｉｎｅｄ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙ ｉｎｔｅｒｅｓｔ，ｔｈｉｓ ｅｓｓａｙ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ａｄ— ｖａｎｔａｇｅｓ ａｎｄ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃｏｍｍｏｎｌｙ ｕｓｅｄ ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ，ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌａｎ，ｎｅｏａｄ— ｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ；Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ；Ａｄｖａｎｃｅ 结直肠癌是国内外常见的消化道肿瘤之一。近年来其 术后肿瘤被纤维瘢痕包裹，处于相对缺氧的状态，放疗敏 感性下降，而术前的新辅助放疗可提高肿瘤组织对放疗的 发病率呈上升趋势，以年均４．２％的速度递增［１］。虽然外科 手术长期以来都是治疗直肠癌的主要治疗手段，但是单纯 手术效果不尽人意。在全直肠系膜切除（ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏｒｅｃｔｕｍ ｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的理念提出之前，直肠癌术后的局部复发概 率高达５０％ｒ２１。近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关 注。新辅助治疗包括新辅助化疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａ． ＰＹ，ＮＣ）、新辅助放疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｒａｄｉｏｔｈｅｒｐｙ，ＮＲ）和新辅 助放化疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＮＣＲ）。随着新辅 敏感性；⑥术后部分小肠降人盆腔发生粘连固定，术后放 疗过程中受到反复照射而发生损伤，且易出现放射性肠 炎。而术前小肠未降至盆底，可明显较少盆底粘连及放射 性小肠损伤的发生率 。 １．２新辅助放化疗的适应证 ２０１０年ＮＣＣＮ指南第一版指出。对于大部分Ⅱ期（淋 巴结阴性，肿瘤穿透肠壁肌层）和Ⅲ期（淋巴结阳性，无远 处转移）直肠癌病例，推荐进行新辅助放疗或新辅助放化 助治疗的应用，其在降低直肠肿瘤局部复发率、提高保肛 率、延长患者的生存期等方面效果显著。目前，以５一氟尿 嘧啶（５－ＦＵ）为基础的化疗联合放疗已成为公认的直肠癌 新辅助治疗的首选方案。 １新辅助放化疗的优点及适应证 １．１新辅助放化疗的优点 疗，推荐以氟尿嘧啶为基础的化疗与放疗同期连用翻。美国 结直肠外科医师协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｃｏｌｏｎ＆Ｒｅｃｔａｌ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＳＣＲＳ）治疗规范中提出，对Ⅱ和Ⅲ期的直肠癌 推荐使用新辅助化疗加盆腔放疗。而针对同时性转移灶 （即Ｍ１）的可切除患者，如果其病变切除后预计局部复发 风险较高，可以进行术前新辅助放化疗［６１。 ２新辅助放化疗常用药物 ＮＣＲ与传统术后辅助治疗相比较，有如下优点：①患 者对术前放化疗耐受性好，毒副作用均小于术后放化疗； 虽然新辅助放疗具有肿瘤降期、提高保肛率及降低局 ②控制微小转移灶，抑制因手术诱发的肿瘤增殖刺激，从 而降低术后转移发生率［３１；③术前肿瘤的血液供应及淋巴 部复发率等作用，但对于控制肿瘤全身性散播无任何意 系统未受损伤，化疗药物因在肿瘤局部浓度较高而可起到 义。而联合应用全身性化疗既可控制肿瘤的远行转移、播 散，也可起到放疗增敏的效果，在新辅助治疗中具有不可 对肿瘤细胞更强的杀伤作用；④可实现术前肿瘤“降期”、 “降体积”，部分肿瘤可达完全病理学缓解（ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｃｏｎ． 或缺的地位。相比单纯放疗而言，术前联合应用放化疗的 Ｄｌｅｔｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｐＣＲ），从而提高根治性切除率和保肛率；⑤ ‘通讯作者 急性毒性反应略有增加，但有研究表明，因术前患者的耐 受性及依从性良好，对手术无显著影响［７】。 ４０中国医药导报ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ ２０１３年５月第１０卷第１５期 ・综 述・ 新辅助化疗的传统方案为５－ＦＵ单药化疗，近年，新一 代化疗药物如希罗达（卡培他滨，Ｘｅｌｏｄａ）、亚叶酸钙（Ｌｅｕ． ｃＯＶｏｒｉｎ，ＬＶ）、奥沙利铂（Ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ）和伊立替康（Ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ， ＣＦ＇Ｔ一１１）等出现，使新辅助治疗后ｐＣＲ率由９％～２９％进一 步提高至１９％～３７％【８］。 ２．１希罗达（卡培他滨，Ｘｅｌｏｄａ） 排便控制功能恢复不佳等。②长疗程放疗：通常总剂量为 ４５～５Ｏ Ｇｖ，每日剂量１．８－２．０ Ｇｙ，持续５周，放疗结束后４～ ８周进行手术。经研究证实，该方案能有效实现肿瘤缩小和 降期，提高局部控制率、保肛率和长期生存率。然而，对于 肿瘤放疗不敏感的患者，长程放疗却在一定程度上延误了 手术时机 。以上两种方案各有利弊，孰优孰劣尚存争议， 寻求预测新辅助治疗的敏感性指标需要将来进一步的研 究和探讨。 ４新辅助放化疗疗效 希罗达是一种口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯类药物，其可 在人体内通过胸苷磷酸化酶（ｔｈｙｍｉｄｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｓｅ，ＴＰ） 转化为５－ＦＵ从而发挥抗肿瘤作用。由于肿瘤细胞中ＴＰ 含量远高于正常组织，因此希罗达对肿瘤细胞具有高选择 性。研究证实放疗可上调ＴＰ在肿瘤细胞中的表达，所以希 ４．１有效控制术后淋巴转移 有学者研究报道．新辅助放化疗后患者的直肠系膜内 罗达与放疗二者存在协同作用。近期我国的一项研究发 现．在直肠癌新辅助治疗中口服希罗达联合放疗能达到肿 瘤降期、提高手术切除率及保肛率［９１。２０１２年ＮＣＣＮ指南指 出：Ⅱ／Ⅲ期直肠癌术前同步放化疗首选卡培他滨或静脉输 注５一ＦＵ联合放疗＿１ｏｌ。 ２．２奥沙利铂（Ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ） 奥沙利铂是第三代铂类抗癌药物，其作用机理是将 ＤＮＡ作为靶点，破坏ＤＮＡ复制，造成肿瘤细胞凋亡，具有 比传统卡铂和顺铂更强的细胞毒作用，同时具有放疗增敏 性 Ｍａｒｔｉｊｎｓｅ等Ⅲｌ在一项研究中指出在新辅助放化疗中将 奥沙利铂（Ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ）与５一ＦＵ和亚叶酸钙（ＬＶ）或希罗达 联合应用获得了较高的ｐＣＲ率。 ２．３伊立替康（ＣＰＴ一１１） 伊立替康为一种拓扑异构酶抑制剂，其与ＤＮＡ拓扑 异构酶Ｉ形成稳定复合物，特异性抑制ＤＮＡ重连步骤，引 起ＤＮＡ单键断裂而造成不可逆损伤。伊立替康联合５－ＦＵ 的新辅助化疗方案使ＣＲ率达２２％，并初步显示出抑制远 行转移的优势ｌｌ２１。 ２．４靶向药物 新型靶向药物正逐渐进入人们的视野，部分前期试验 已经证实，分子靶向药物可增强放化疗疗效，将其应用于 进展期直肠癌的新辅助放化疗逐渐成为研究的热点，例如 表皮生长因子受体（ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＥＧＦＲ） 抑制剂西妥昔单抗及血管内皮生长因子（ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅ． １ｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＶＥＧＦ）抑制剂贝伐珠单抗。西妥昔单抗对 于Ｋ—ｍｓ基因野生型的直肠癌患者有较好的治疗效果。 Ｂｕｚａｉｄ等㈣采用西妥昔单抗联合伊立替康的治疗模式，对 某些接受单一药物治疗失败的结直肠患者进行治疗，疾病 控制率可达５６％，且具有不良反应少、安全性高等优点。有 报道称．贝伐珠单抗与卡培他滨与５－ＦＵ联合应用可获得 满意的病理缓解率，且没有增加急性毒性作用ｔ ，这些新型 靶向药物在新辅助治疗中的应用正在进一步研究中。 ３新辅助放疗方案 目前新辅助放疗方案多采用以下两种：①短疗程放疗 方案：总剂量２５ Ｇｖ，每日５ Ｇｙ，连续５ ｄ，１周以后手术，该 方案由瑞典直肠癌研究提出 。短疗程放疗方法简便，不明 显延迟手术，患者有良好的依从性。可控制术后局部复发， 但却不能实现肿瘤降级降期。由于放疗结束后短期即行手 术，肿瘤未能充分萎缩，所以不明显提高根治性切除率和 保肛率．且易合并神经放射性损害及手术相关并发症的发 生率【Ｊ６１，例如：术中出血、会阴部切口愈合不良、吻合口瘘及 淋巴结微转移率为２３．５％，坐骨直肠窝转移病例数占总病 例数的４．８％；而未接受新辅助放化疗患者的直肠系膜内 淋巴结微转移率为３４．９％，坐骨直肠窝转移病例数占总病 例数的１３．０％ 。Ｈａｂｒ等㈣研究指出在新辅助放化疗后术 后标本中淋巴结总数和阳性率均有明显降低。由此可见， 直肠癌的新辅助治疗有效控制了术后淋巴结的转移，改善 了预后。 ４．２提高根治性切除率 新辅助放化疗可实现术前肿瘤“降期”、“降级”，部分 肿瘤可达ｐＣＲ，从而提高根治性切除率。Ｍａｃｈｉｅｌｓ等 报 道，术前联合应用放化疗后，手术根治性切除可达６０％～ ８９％：Ｓａｉｇｎｓａ等口。】对１２８例Ｔ３～Ｔ４期直肠癌患者的新辅助 放化疗研究发现，ｐＣＲ高达２５％。 ４．３提高保肛率 新辅助治疗使肿瘤体积缩小，肿瘤下缘与肛缘的距离 增加，为保肛手术的成功实施提供了更多的机会。国外最 近的一项研究表明。经过新辅助化疗，１１７例局部进展期的 直肠癌患者中，６２％的患者达到不同程度的肿瘤降期，并 使肿瘤距肛缘小于６ ａｍ的直肠癌患者中，超过４０％的患 者可施行保肛手术 。Ｏｓｔｉ等 的研究显示术前应用长程 放疗＋以５一Ｆｕ为基础的化疗．可使７５％原本失去保肛机 会的患者重新获得保肛机会。 ４．４降低局部复发率 降低直肠癌的局部复发率是直肠癌新辅助治疗值得 肯定的效果之一。１９９７年瑞典一项大规模随机对照试验首 次证明术前短程放疗联合手术治疗较单纯手术组可显著 降低５年复发率及总存活率［７】。荷兰研究比较了术前放疗 联合ＴＭＥ手术与直接ＴＭＥ手术之间的效果，局部复发率 为２．４％比８．２％ 。而近期一项研究表明，术前放化疗加术 后化疗与术后放化疗相比，５年局部复发率分别为６％和 １３％闭。 ５新辅助治疗后的手术时机选择 新辅助放化疗结束后需要间隔一段时间，不能马上进 行手术，其原因在于一方面是放疗后局部组织水肿及炎性 反应，加大了手术风险及术后愈合的难度，需等待放射组 织炎症反应消退：另一方面是实现肿瘤体积缩小或达到充 分降期的作用。手术时机选择不当，如过快手术。可能因肿 瘤降期不充分、局部放射组织炎症反应未完全消退及充血 等因素，影响手术完整切除及保肛率，增加手术出血及术 后相关并发症的风险；而手术时机过度推迟，则可能因为 放疗局部组织的纤维化，加大了手术难度，且残存肿瘤细 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ中国医药导报４１ 综 述 胞由于放疗后加速再增殖等因素使得肿瘤扩散的风险增 加。Ｋｅｒｒ等闭报道新辅助放化疗结束后１周行手术与吻合 口瘘或会阴部切口等并发症具有明显相关性（Ｐ＜０．０５）。 而延长至放疗后８周可降低术后吻合口瘘或会阴部切口 （２）：３９２－４０１． ２０１３年５月第１０卷第ｌ５期 ［１２］金建华，戎亚雄，王芳，等．术前新辅助放化疗对低位直肠癌患者 ＰＴＥＮ表达的影响【Ｊ１．中华医学杂志，２０１０，９０（３８）：２６８４—２６８８． ［１３】Ｂｕｚａｉｄ ＡＣ，Ｍａｔｈｉａｓ ＣＣ，Ｐｅｒａｚｚｏ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｔｕｘｉｍａｂ ｐｌｕｓ ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ ｉｎ ｐｒｅｔｒｅａｔｅｄ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇ ｏｎ ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ： 等并发症发生率（Ｐ＜０．０５）。Ｔｕｌｃｈｉｎｓｋｙ等 报道将患者分 为新辅助放疗结束后７周内及７周后两组行手术．两组患 ｔｈｅ ＬＡＢＥＬ ｓｔｕｄｙ【Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｃａｎｃｅｒ，２０１０，９（５）：２８２—２８９． ［１４】Ｋｏｕｋｏｕｒａｋｉｓ ＧＶ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｅｒａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｒｅｃｔｌ ｃａｎｃｅｒ［ａＪ】．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｏｎｃｏｌ，２０１２，４（１２）：２３０—２３７． 者获ｐＣＲ或近似ｐＣＲ的比例分别为１７％及３５％。差异有 统计学意义（Ｐ＜０．０５）．且放疗结束７周后组患者较放疗 结束后７周内组患者无病生存时间显著延长．差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０５），而两组并发症发生率差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）。目前，多数学者认为间隔时间在６～８周可达 ［１５】Ｓｅｂａｇ—Ｍｏｎｔｅｆｉｏｒｅ Ｄ，Ｍｅａｄｏｗｓ ＨＭ，Ｃｕｎｎｉｎｇｈａｍ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｅｅ ｃｙ－ ｔｏｔｏｘｉｃ ｄｒｕｇｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐｅｌｖｉｃ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｓ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｕｓ 到充分降期同时减少并发症风险的效果。 ６前景与展望 在对局部进展期直肠癌的治疗中。新辅助放化疗的表 现令人鼓舞，在控制术后淋巴结转移、降低局部复发率及 提高根治性切除率和保肛率方面效果令人满意。而与此同 时一些新问题也出现在临床工作者的面前。首先．根据肿 瘤对放化疗的敏感性差异，新辅助放化疗的应用模式存在 个体化问题，需要在治疗前对病变的位置、分期、病理学特 性及个人危险因素等进行全面的评价，以指导个体化方案 的选择。利用影像学、病理学及分子生物学等技术筛选出 新辅助治疗的敏感性指标将是未来研究热点。其次，寻求 更优化的放疗模式，更有效的化疗药物，新型有效的靶向 药物及新配伍方案将会给更多直肠癌患者带来福音。 ［参考文献】 ［１】Ａｇｆｉｅｒｏ Ｆ，Ｍｕｒｔａ－Ｎａｓｃｉｍｅｎｔｏ Ｃ，Ｇａｌｌ６ｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ａ ｈｏｓｐｉｔａｌ—ｂａｓｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｒｅｇｉｓｔｒｙ【Ｊ】．Ｒｅｖ Ｅｓｐ Ｅｎｆｅｒｍ Ｄｉｇ，２０１２，１０４（１１）：５７２－５７７． ［２】Ｒｉｃｈ Ｔ，Ｇｕｎｄｅｒｓｏｎ ＬＬ，Ｌｅｗ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｔｅｒｎｓ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ａｆｔｅｒ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ【ＪＪ．Ｃａｎｃｅｒ，１９８３，５２（７）： １３１７—１３２９． ［３１ Ｍａｒｔｉｎ ＬＫ，Ｂｅｋａｉｉ－Ｓａａｂ Ｔ．Ｏｐｔｉｍｉｚｉｒｉｇ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ【Ｊ１．Ｊ Ｎａｔｌ Ｃｏｍｐｒ Ｃａｎｃ Ｎｅｔｗ，２０１３，１１（３）： ２９８—３０７． ［４】Ｇｒｏｓｓｏ Ｆ，Ｍａｎｄａｌ６ Ｍ，Ｍａｇｌｉｏｎｅ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｍｉ— ｎｉ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏｒｅｅｔｌａ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ：ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｒｏｍ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｄａｔａ ｂａｓｅ【Ｊ］．Ｔｕｍｏｒｉ，２０１２，９８（６）：６８９－６９５． 【５】姚宏伟，刘荫华．ＮＣＣＮ结直肠癌临床实践指南２０１ １年更新解读【Ｊ］． 中华胃肠外科杂志，２０１１，１４（４）：２３４—２３８． ｆ６］乔天宇，王锡山．结直肠癌肝转移诊断治疗的进展［Ｊ］．中国肿瘤临床 与康复．２０１２，１９（６）：５７２—５７５． ［７］Ｉｃｈｉｋａｗａ Ｄ，Ｙａｍａｇｎｃｈｉ Ｔ，Ｙｏｓｈｉｏｋａ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｒｅｃｔｕｍ ｗｉｔｈ ｒａｄｉａｔｉｏｎ，ｉｎｔｒａｌｕｍｉｎａｌ ｈｙｐｅａｈｅｒｍｉａ，ａｎｄ ５－ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ ｓｕｐｐｏｓｉｔｏｒｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９６，１７１（３）：３４６—３５０． 【８ Ｓａｊｉ８１ｄ ＭＳ，Ｓｉｄｄｉｑｕｉ ＭＲ，Ｋｉａｎｉ Ｆａｘｄ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｓｈｏｒｔ－ｃｏｕｒｓｅ ｖｅｒｓｕｓ ｌｏｎｇ－ ｃｏｕｒｓｅ ｎｅｏａｄｊｖａｎｔ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｌｏｗｅｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ【Ｊ］．Ｉｒ Ｊ Ｍｅｄ Ｓｃｉ，２０１０，１７９（２）：１６５—１７１． 【９】Ｊｕｌｉｅｎ ＬＡ，Ｔｈｏｒｓｏｎ ＡＧ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎ ｒｅｃｔｌａ ｃａｎ— ｅｅｒ ｆＪ】．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｅｏｌ，２０１０，１０１（４）：３２１—３２６． Ｉ１ ｏ１巴一．２０１２年ＮＣＣＮ指南结直肠癌新辅助及解救化疗方案变更与 解读…．中国实用外科杂志，２０１２，３２（９）：７１６—７１９． 【１１】Ｍａｒｔｉｊｎｓｅ ＩＳ，Ｄｕｄｉｎｋ ＲＬ，Ｋｕｓｔｅｒｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔ３＋ａｎｄ Ｔ４ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｅｅｍ ｔｏ ｂｅｎｅｆｉｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｄｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ ｔｏ ｔｈｅ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｒｅｇｉｍｅｎ［Ｊ］＿Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２０１２，１９ ４２中国医药导报ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ （ＳＣＣＡ）：ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｏｆ ａ ｐｈａｓｅ ＩＩ ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ ｕｓｉｎｇ ５一 ｌｆｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ，ｍｉｔｏｍｙｃｉｎ Ｃ ａｎｄ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ［Ｊ】．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒ Ｏｎｃｏｌ， ２０１２，１０４（２）：１５５—１６０． ［１６】Ｍｉｎｓｋｙ ＢＤ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒⅢ．Ｃｌｉｎ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｃａｎｃｅｒ，２０１ １，１０（４）： ２２７－２３７． 【１７］Ｃｒａｎｅ ＣＨ，Ｅｎｇ Ｃ，Ｆｅｉｇ ＢＷ，ｅｔ ａ１．ＰｈａｓｅⅡｔｒｉｌａ ｏｆ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｂｅ— ｖａｃｉｚｕｍａｂ，ｃａｐｅｃｉｔａｂｉｎｅ，ａｎｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｒｅｃ— ｔａｌ ｃａｎｃｅｒ【Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２０１０，７６（３）：８２３—８３０． 【ｌ８】郭学峰，王磊．超低位直肠癌新辅助治疗后淋巴结分布及转移规 律【Ｊ１．中华胃肠外科杂志，２０１２，１５（１０）：１０５３—１０５６． ［１９］Ｈａｂｒ ＧＡ，Ｐｅｒｅｚ ＲＯ，Ｐｒｏｓｃｕｒｓｈｉｍ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｄｉｓｔａｌ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｎａｄ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ：Ｗｈａｔ ｄｏｓｅ ｉｔ Ｍｅａｎ？［Ｊ１． Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２００８，５１（３）：２７７—２８３． ［２０】Ｍａｃｈｉｅｌｓ ＪＰ，Ａｙｄｉｎ Ｓ，Ｂｏｎｎｙ ＭＡ，ｅｔ ａ１．Ｗｈａｔ ｉｓ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｗａｙ ｔｏ ｐｒｅ— ｄｉｃｔ ｄｉｓｅａｓｅ—ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒａｄｉｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｕｍｏｒ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｇｒａｄｉｎｇ，ｎｏｄａｌ ｓｔａｔｕｓ，ｏｒ ｃｉｒ— ｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｍａｒｇｉｎ ｉｎｖａｓｉｏｎ？［Ｊ】．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００６，２４ （８）：１３１９． （２１］Ｓａｉｎｇｓａ Ｓ，Ｉｎｏｕｅ Ｙ，Ｔａｎａｋａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｓｉｎｇｉｆｉｃａｎｔ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ＬＫＢ１ ａｎｄ ＬＧＲ５ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｏｏｒ ｒｅ— ｃｕｒｒｅｎｃｅ—－ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｒｅｃｔｌａ ｃａｎｃｅｒ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｒａ－ ｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ１．Ｊ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２０１３ １３９（１）：１３１－１３８． ［２２】Ａｕｓｉｌｉ ＣＧ，Ｇｅｎｏｖｅｓｉ Ｄ，Ｖｉｎｃｉｇｕｅｒｒａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒａｄｉｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｃａｐｅｃｉｔａｂｉｎｅ ｆｏｒ ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ【Ｊ】．Ｔｕｍｏｒｉ，２０１２，９８（５）：６２２－６２９． 【２３］Ｏｓｔｉ ＭＦ，Ｖａｌｅｒｉｎａｉ Ｍ，Ｍａｓｏｎｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｃｔｕｍ【Ｊ】．Ｔｕｍｏｒｉ，２００４，９０ （３）：３０３—３０９． ［２４】Ｓａｌｍｅｎｋｙｌ Ｓ，Ｋｏｕｒｉ Ｍ，Ｏｓｔｅｒｌｕｎｄ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｅｓ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒａｄｉｏ— ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎｃｒｅａｓｅ ａｃｕｔｅ ｓｉｄｅ—ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｏｔｌａ ｍｅｓｏｒｅｃｔｌａ ｅｘｃｉｓｉｏｎ？Ｒｅｐｏ￣ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｆｉｎｎｉｓｈｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｔｉｒｌａ［Ｊ】．Ｓｅａｎｄ Ｊ Ｓｕｒｇ， ２０１２，１０１（４）：２７５－２８２． ［２５］Ｂａｅｋ ＳＪ，Ｋｉｍ ＳＨ，Ｃｈｏ ＪＳ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｂｏｔｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｌａｐａｒｏ— ｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｃｏｓｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｒｏｍ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｓｔｉ－ ｔｕｔｅ ｉｎ Ｋｏｒｅａ［Ｊ１．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１２，３６（１１）：２７２２－２７２９． ［２６】Ｋｅｒｒ ＳＦ，Ｎｏｒｔｏｎ Ｓ，Ｇｌｙｎｎｅ ＪＲ．Ｄｅｌａｙｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｅｂｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｍａｙ ｒｅｄｕｃｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｏｒ— ｂｉｄｉｔｙ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｍｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｊ１Ｊ Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００８，９５（１２）： １５３４－１５４０． 【２７】Ｔｕｌｃｈｉｎｓｋｙ Ｈ，Ｓｈｍｕｅｌｉ Ｅ，Ｆｉｇｅｒ Ａ，ｅｌ ａ１．Ａｎ ｉｎｔｅｒｖａｌ＞７ ｗｅｅｋｓ ｂｅ— ｔｗｅｅｎ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｃｏｍ— ｐｌｅｔｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ—－ｒｆｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄ－ ｖａｎｃｅｄ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ田．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｅｏｌ，２００８，１５（１０）：２６６１—２６１７． （收稿日期：２０１３—０３—１３本文编辑：卫轲）
