入学前户口 ★孤儿 ★残疾 ★手机 ★电脑 ★已申请助学贷款 □是 □否 ★低保户/五保户 □是 □否 受处分情况 □是 □否 □有 □无 □是 □否 单 亲 □是 □否 □有 □无 校外租房 □无 □有 品牌型号 价位 来源 □无 □有 品牌型号 价位 来源 ★参加公益活动情况 □好 □一般 □差 生活费 元/月，其中金龙卡消费 元/月，所需费用具体来源 家庭 详细通讯地址 通讯 固定电话 信息 姓名 （区号）－ 监护人手机号 职业 邮政编码 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况 家庭成员情况 影响 家庭 家庭人均年收入 （元）。★家庭遭受突发意外事件： 。 ★家乡遭受自然灾害情况（户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明）： 。 ★家庭成员有残疾或重大疾病等情况： 。 其他情况： 。 本人承诺以上信息真实可靠，如有虚假，后果自负。 学生本人签字： 学生家长或监护人签字： 学生家庭 经办人签字： 单位联系电话： （加盖公章） 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部 当地低保标准： 元/人.月 经办人签字： 单位名称： 年 月 日 经济 ★家庭成员失业情况： 。家庭负债情况及原因： 。 状况 有关 信息 签章所在地村委或街道意见 （加盖公章） 门意见 联系电话 详细通讯地址 民政部门信息 （民政部门填写） 邮政编码 （区号）－ 注：此表可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章，“★”表示有相关情况请附证明材料。
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