境内机构名称（盖章）： 组织机构代码： 联系地址： 投资所在国家或地区： 拟投资的境外企业或者项目名称： 境外直接投资合资合作伙伴名称： 投资性质：□境外资源勘探开发项目 □境外制造加工项目 □境外科技研发项目 □带动出口（含境外带料加工）项目 □其他 投资地区：□港澳地区 □港澳以外的其他亚洲国家及地区 □北美洲 □中美及南美洲 □欧洲 □非洲 □大洋洲 境内机构境外直接投资总额及币种： 其中：股本金投资金额及币种： 其他类型的所有者权益投资金额及币种： 股东贷款投资金额及币种： 股东贷款期限及年利率： 境内机构境外直接投资的出资方式，包括： 境内现汇出资金额及币种： 境内实物出资折合金额及币种： 境内权益出资折合金额及币种： 境外解决出资折合金额及币种： 其他出资折合金额及币种： 境内机构境外直接投资的外汇资金来源： 境内汇出： 其中：自有外汇资金： 国内外汇贷款： 购汇： 其他： 境外解决： （金额及币种） 其中:利润再投资: 其他: 已汇出的前期费用 : 声明：本单位在申请表中填报的内容真实、准确。如实际情况与上述保证事项不符，我单位愿承担相关法律责任。 法定代表人签字： 年 月 日
法定代表人： 联系人及电话：
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