维普资讯 http://www.cqvip.com 医院改革Ｙｉｙｕａｎｇａｉｇｅ 《中国医院管理）第２７卷第３期（总第３０８期）２００７年３月 医疗服务模式的理论界定及实践类型 周业勤① 接要 医疗服务模式是指医疗服务提供者、医疗服务接受者和医疗服务管理者三方之间的制度化互动关系，医疗服务 模式的核心内涵是影响医疗服务质量、价格和服务方式的权力关系。依据权力关系，医疗服务模式可以区分为两种基本类 型：都以医疗服务管理者为核心的医疗服务模式和以医疗服务提供者为核心的医疗服务模式。 关键词 医疗服务模式权力 医疗服务模式的类型 中图分类号 Ｒ１９７．３ 文献标识码Ａ 文章编号 １００１—５３２９（２００７）０３—０００８－０３ Ｄｅｆｉｎｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｍｏｄｅｌ ａｎｄ Ｉｔ＇ｓ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ ＴｙｐｅｓｌＺＨＯＵ Ｙｅ－ｑｉｎ｝｝Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ。 ２００７，２７（３）：８－１０ Ａｂｓｔｒａｃｔ ＭｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｍｏｄｅＩ ｍｅａｎｓ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉＯｎａＩｉｚｅｄ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｐｒｏｖｉｄｅｒｓ．ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｍａｎａｇｅｒ，ｔｈｅ ｔｒｕｔｈ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｍｏｄｅｌ ｉｓ ｔｈｅ ｐｏｗｅｒ ｗｈｉｃｈ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅｓ． ｐｒｉｃｅｓ ａｎｄ ｓｅｒｖｉｃｅｓ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｐｏｗｅｒ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ；ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅ ｍｏｄｅＩ ｃａｎ ｂｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｂａｓｉｃ ｔｙｐｅｓ：ｍａｎａｇｅｒｓ ａｔ ｔｈｅ ｃｏｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅ ｍｏｄｅＩ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｐｒｏｖｉｄｅｒ ａｔ ｔｈｅ ｃｏｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅｍｏｄｅ１． 、 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｍｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅ ｍｏｄｅＩ，ｐｏｗｅｒ，ｔｙｐｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａＩ ｓｅｒｖｉｃｅ ｍｏｄｅＩ Ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｔｈｅ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ＆Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ， ２１００２９。Ｃｈｉｎａ 改革开放以来，随着国家经济的健康发展，人民群众对 医疗卫生服务需求的不断提高．迫切要求医疗卫生事业有一 个变革性的发展。为此，医疗卫生服务领域的行政管理者、 ①南京医科大学医政学院江苏南京２１００２９ 理论工作者以及实践工作者都开始研究医疗服务模式的转变． 以求通过转变医疗服务模式达到促进医疗卫生事业发展、改 善医患关系等目的。但这些相关研究一般是建立在对医疗服 务模式的狭隘的、乃至是错误的理解基础之上的．即把医疗 服务供给体系、供给方式和供给理念当作医疗服务模式的基 可用于医疗保健服务的经济支付能力进一步得到提高．促使 医疗服务的有效需求大大增加；三是受技术进步、经济发展、 环境污染等诸多因素的影响．人类疾病类型发生了新的变化 一周转率以及调动员工积极性等方面做出了许多有益的尝试． 取得了宝贵的经验。并在基础设施建设、人才培养、技术品 牌、文化沉淀等诸多方面积累了较为丰厚的优质资源 ２．４科技进步和相关行业的快速发展．带动了医疗卫生行业 及医院的快速发展 些烈性传染病得到了控制和消灭．而一些严重威胁人类健 康的非传染性疾病如恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、精 神疾患以及意外伤害成为疾病防治的重点 与此同时．我国人口老龄化的问题Ｅｌ趋严重．它在一定 随着科学技术的进步以及其他相关行业的快速发展．如 电学、光学、材料学、机械制造业等领域的最新成果和高新 技术的问世．以高科技为支撑的新的诊疗技术不断涌现 其 程度上加剧了人民群众对高水平医疗服务的需求 据预测． 我国到２０５０年．６５岁以上的老龄人口将达到４亿．占全国 中有些技术淡化了对传统医学理论的认识．变革了传统的诊 疗观及诊疗实践，为医学科学带来了革命性的贡献：也为培 总人口的２５．０％ 因此．医院承担老年人的医疗保健任务将 显得非常突出 ２－３ 医院多年积累的优质资源为自身实现快速发展奠定了坚 实的物质基础 养现代医学技术人才提供了支撑、奠定了基础 这些都为医 疗卫生行业及医院的快速发展创造了条件 参考文献 在过去．我国实行一元化的医疗服务提供模式．并采取 了以政府出资为主、社会集资和医院筹资的运行补偿机制 在这种政策的支持下．医院经过多年的发展和积累．逐步形 １ 陈章龙，论主导价值观『Ｍ１．南京：江苏人民出版社．２００６．１． ２史自强，马永祥，胡浩波，等．医院管理学［Ｍ］．上海：上海远东 出版社．１９９５．１． 成了比较完整的学科设置、比较完善的专业技术人才队伍和 比较健全的医疗服务流程及制度管理体系等 以１９９３年社会主义市场经济体制的确立为标志．中国卫 生事业进入了由计划经济向市场经济的转型阶段 在扩大开 ３窦炎国．社会转型与现代伦理［Ｍ１，北京：中国政法大学出版社， ２０ｏ４．１． ４新华社．胡锦涛主持中共中央政治局第三十五次集体学习的讲话 ［Ｎ］．人民日报，２００６—１０—２５（１）． 放，深化改革的大形势下，大多数医院根据自身的实际情况． 主动适应市场经济的需要．积极探索医院改革与发展的新思 ５ 中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要学习 参考［Ｍ］．北京：中共党史出版社，２００６．３． ● 路。在大胆地调整结构，包括管理结构、学科结构、人才结 构等形成竞争优势：采取综合措施缩短住院床Ｅｌ 提高病床 ８ ［收稿日期２００６—１２－］９３（编辑段丽虹） Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２７ Ｎｏ．３（ＳＵＭ Ｎｏ ３Ｏ８）Ｍａｒ ２００７ 维普资讯 http://www.cqvip.com 本构成要素．而把医疗服务接受方和医疗服务管理方都排除 在医疗服务模式之外ｔｌ－３］ 有鉴于此．本文对医疗服务模式的 理论模型做了探讨．并运用该理论模型对建国后我国医疗服 务模式发展路径做了简要的分析 １ 服务模式的一般界定 一般而言，模式是指相对稳定的、制度化的互动关系。 因此．模式总是包含２个或２个以上构成单元，这些构成单 元之间的互动关系趋向于相对稳定的过程．我们即称之为模 式化过程 当这些构成单元之间的互动关系达到一定程度的 稳定性即可重复性时．我们即称之为模式 服务模式的基本 构成单元是由服务过程中涉及的服务提供者、服务接受者以 及在两者之间起协调、管理和仲裁作用的第三方构成，三者 之间相对稳定的、制度化的关系构成服务模式的基本内涵。 服务模式在形式上表现为服务提供者、服务接受者和管理者 三者之间的相对稳定的互动关系．但在本质上却是服务提供 者、服务接受者和管理者三者之间权力关系的集中体现。服 务模式的权力关系主要是指影响服务质量、价格和服务提供 方式的能力的相对大小。鉴于服务质量、价格和方式是服务 提供者和服务接受者在建立服务关系和履行服务过程中关注 的核心内容，因此．服务模式中的权力关系也就构成了服务 模式的本质内涵和划分不同服务模式的根本标准 根据服务 模式中三方之间的权力关系．可以将服务模式划分为３种基 本类型：即以管理者为核心的服务模式，以服务提供者为核 心的服务模式以及以服务接受者为核心的服务模式 在市场经济条件下．一般商品或服务的服务模式主要由 市场的供求关系决定．政府或其他第三方一般不对供求行为 进行直接干预，除非供方达到垄断地位并置需方于显失公平 的地位 在供大于求的情况下．服务模式通常表现为以需方 为核心的服务模式．而在供小于求的情况下．服务模式通常 表现为以供方为核心的服务模式 但是．对于特殊的服务或 产品（主要是指涉及公共福利、社会安全类的服务或产品） 以及在服务信息上供需双方处于严重不对等的情况下．为了 防止服务过程中发生严重不公平状况．其服务模式一般都表 现为以政府管理为核心的服务模式 政府根据自身向社会提 供福利的能力和现实水平以及社会的合理负担水平来服务的 价格并对服务的质量和方式进行干预．也可以通过向服务的 提供方或服务的接受方提供补贴的方式来实现双方之间的利 益平衡，或通过强制性的信息发布来实现供需双方的信息对 等等。 ２医疗服务模式的理论模型 由于医疗活动直接关系到国民的生命健康．因而医疗服 务的分配是否公正被认为是衡量一个现代社会是否公正的重 要指标之一．对政府的执政合法性具有重要的影响力．再加 上由于医疗服务的高度专业性而导致的医患双方在医疗服务 信息方面的严重不对等等因素．因此．现代政府一般都会对 医疗服务进行某种方式的控制，政府、医疗服务提供者、医 疗服务接受者三方构成了医疗服务模式的基本结构单元 其 互动关系见图１ 就此，我们分析医疗服务模式中的一般权力关系．其表 现为： Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ ２７ Ｎｏ ３（ＳＵＭ Ｎｏ ３０８）Ｍａｒ．２００７ 医疗服务模式的理论界定及实践类型——周业勤 《中国医院管理）第２７卷第３期（总第３０８期］２００７年３月 管理方 医疗服务供给方 医疗服务接受方 图１ 医疗服务模式中的互动关系 ｆ１１管理方：医疗服务的管理方是掌握国家权力的相关 部门．它对医疗服务供给方的权力作用方式主要是通过技术 官僚制定医疗服务的质量标准．调节对医疗服务的资源投入 以控制医疗服务的产出能力．通过卫生规划调节医疗服务的 区域配置．以及直接制定医疗服务项目和价格等：管理方对 医疗服务接受方的权力作用方式则主要是通过一定的社会福 利政策改变其承担服务费用的比例并影响其择医行为和就医 行为。 ｆ２）医疗服务供给方：医疗服务供给方虽然要接受国家 权力的控制．但这种控制也不是单方面的．医疗服务供给方 对管理方也能施加自己的权力影响．其权力作用方式主要是 通过直接参与相关管理政策的制定或以专业技术的特殊性和 重要性来影响管理政策的制定和执行 相对于医疗服务接受 方而言．医疗服务供给方则是通过准人制度垄断医疗服务供 给、通过舆论宣传提高专业技术的权威性以及改变人们对疾 病的态度等方式来影响医疗服务接受方的择医和就医行为 （３）医疗服务接受方：在医疗服务模式中，医疗服务接 受方的权力最小 相对于医疗服务供给方．医疗服务接受方 一般只能通过诉讼、调解、交涉或制造社会舆论等途径对医 疗服务个案施加影响．而无法在制度层面施加有效影响 一 般情况下．只有在个案积累到一定程度后其影响才能传递到 制度层面。相对于管理方．医疗服务接受方则主要是利用公 民的基本健康权利或社会道义来影响国家的福利政策以及管 理方的具体管理行为 上述分析的权力关系都是直接的。在医疗服务模式中． 同时还存在着另外一条间接却也非常重要的权力关系即医疗 服务供需双方通过影响管理方来间接地影响对方 例如．医 疗服务供给方可以通过要求管理方限制医疗服务供给的竞争 来提高医疗服务方的获利能力．医疗服务接受方同样也可以 通过要求管理方允许竞争或强制性管理来降低医疗服务供给 方的获利能力 当上述三方的权力互动能够通过有效途径实现相互制约 达到基本平衡状态时，医疗服务模式即处于理想状态．此时 最有利于卫生事业的整体发展。反之．一旦三方的权力失衡． 卫生事业的整体发展将无法达到最佳状态．甚至会出现一些 严重影响卫生事业整体发展的病态现象 ３我罾医疗服务模式的实践类型及改革方向 现在，我们根据上述理论界定来分析我国医疗服务模式 的实践类型。纵观建国以后我国医疗服务的发展历史．我国 医疗服务模式可以分为２种基本类型：即以行政控制为核心 的医疗服务模式和以医疗机构为核心的医疗服务模式 ３．１ 以行政控制为核心的医疗服务模式 建国以后，我国实行计划经济．国家垄断全部社会资源 并以此为基础对近乎全部的社会活动实行严格而又全面的控 ９ 维普资讯 http://www.cqvip.com 医疗服务模式的理论界定及实践类型——周业勤 （中国医院管理）第２７卷第３期（总第３０８期）２００７年３月 制。在医疗服务领域。国家根据整个社会经济发展水平和未 来发展规划决定医疗服务的规模、水平和医疗资源的区域配 置和部门配置 全部医疗服务投入都由国家及其下属各级机 构承担．国家也因此得以对医疗服务价格、医疗服务提供的 组织方式、医疗服务工作者的工资福利等进行直接的严格控 制 而对医疗服务质量的控制则是通过行政化的医学技术官 的角度看．这个提法无疑具有相当程度的合理性。但是。若 从医疗服务模式内的权力关系角度来看．上述提法却是值得 商榷的。这是因为：在技术权力上。医患关系处于绝对的不 对等地位．医疗机构处于优势地位．而患者则处于劣势地位。 因此．在医疗服务质量及服务方式上．患者的发言权只具有 象征性而无实质意义 除非医疗机构追于国家权力的压力而 不得不自己采取措施．否则患者永远不可能在医疗服务的质 量及服务提供方式上起到实质性的影响作用 在医疗服务价 格上．即使不考虑医疗机构对医疗服务定价的各种影响．患 者对医疗服务价格的影响力依然是非常微弱的 其根本原因 僚代表政府进行控制．这些专家本人既有可能在政府组织内 部工作．也可能在医疗机构内部工作 不论是作为医疗服务 提供方的医疗机构还是作为医疗服务接受方的患者．对医疗 服务的价格、质量和服务方式都只有建议权，而没有决定权。 因此．这一时期的医疗服务模式是以行政控制为核心的。从 在于医疗服务价格与国家的福利能力和福利水平直接关联的 历史经验来看．这个模式应该说是比较成功的．仅用ＧＤＰ３％ 国家的福利能力强、提供福利水平的意愿高，医疗服务的定 左右的卫生投入就大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫 价就有可能向患者方面倾斜．反之．则会倾向于医疗机构。 生服务需求。国民健康水平迅速提高．不少国民综合健康指 因此，在以经济利益竞争为核心的市场经济制度下．以患者 标达到了中等收入国家的水平．被一些国际机构评价为发展 为核心的医疗模式．不过是漂亮的道德脂粉而已 中国家医疗卫生工作的典范。虽然如此．这个以国家权力为 无论是从现实性上还是从理论上．要改善目前的医患关 核心的服务模式也并非最佳 由于医疗提供服务方和医疗服 系，推动卫生事业的整体发展．卫生改革都应该把调节医疗 务接受方基本被排除在决策圈之外．致使医疗服务技术以及 服务模式内部的权力关系作为改革的重点。首先需要积极构 整体性的医疗服务能力的发展难以得到足够的资源支持．其 建人民群众参与卫生政策制定和卫生服务管理的制度化途径． 直接结果是我国高端医疗技术发展速度缓慢以及一定程度的 提升人民群众在卫生事业体系中的权利地位 这是因为．在 “看病难”。 市场经济条件下，不同行业、领域或部门之间的利益分化和 ３．２ 以医疗机构为核心的医疗服务模式 利益竞争已经是不争的事实．也是市场经济本性的具体体现 改革开放以后至今．我国经济体制逐步由计划经济向市 在国家利益、医疗行业利益和患者利益分化竞争的社会背景 场经济体制转轨并最终实现了市场化 市场化的经济体制改 下．指望医疗行业通过道德自律来维护患者利益是不切实际 革带给我国医疗服务领域的冲击是巨大的．其直接表现是医 的。因此，提升患者的权利地位，把患者的权利有效地转化 疗服务模式由行政控制为核心向以医疗机构为核心的模式转 为国家权力并施加于医疗行业是提升国家自身合法性和卫生 换。这具体表现为以下若干方面：在医疗服务价格的控制权 事业公平性的根本途径。其次是强化政府责任，健康权是公 方面，虽然政府仍旧拥有控制医疗服务价格的法律权力．但 民的基本权利．政府应该切实履行促进人民健康的责任＿８ ＿由于政府对医疗服务投入的减少，政府不得不在医疗服务定 因此，政府应该在保证合理的卫生资源投入的前提下．切断 价以及医疗服务定价的执行力度上做出有利于医疗机构方的 卫生管理部门与医疗服务部门的利益联系．摆脱医疗机构或 实质性让步，医疗服务价格听证制度的象征意义远大于实际 其专业技术权威对卫生政策的不利影响．对卫生资源的配置． 意义。而在医疗服务的质量、数量和方式的控制权上．由于 卫生服务的价格、质量、方式做出科学的管理 医疗服务的高度专业性、医疗服务的垄断性以及医学技术官 僚与医疗行业的利益关联．使得医疗服务的消费者处于绝对 参考文献 的无权地位。除非遇到突发性公共卫生实践或极少数造成恶 ｌ 陈琳．医疗服务模式如何适应２ｌ世纪的需要【Ｊ】．中国卫生质量 劣社会影响的医疗事故外，国家权力的监督管理职能也基本 管理，２００６，１３（１）：３４—３６． 上处于虚位状态。因此，目前的医疗服务模式是以医疗机构 ２徐志坚．我国医疗服务模式改革分析 ．医院管理论坛，２００６，２３ 为核心的。从目前的实际效果来看，这个模式总体上来说是 （２）：９－１１． 失败的【４］，在２０００年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分 ３蒋忠，张国瑞．创新医疗服务模式保障人民群众身体健康『Ｊ】． 配公平性的评估排序中，中国在１９１个成员国中列倒数第４ 中国卫生事业管理，２００５，２４（４１：２２４－２２５． 位，而在卫生总体绩效评估排序中，中国在１９１个成员国中 ４国务院发展中心课题组．中国医疗卫生改革的挑战…．财经界， 也仅列１４４位ｌ ５＿。近年来医患冲突的频繁发生正是医疗服务 ２００５（１０）：１０７一ｌ１３． ５贡森，葛延风．清醒认识城镇医疗保障制度建设中的问题『Ｊ］． 模式内部权力失衡的集中体现。当然．这个模式也并非一无 医院领导决策参考，２００５（１５）：４３—４６． 是处，其最大的成绩莫过于医疗服务提供方通过自身力量极 ６夏新芬．以病人为中心构建和谐的医患关系【Ｊ】．中国医院管理， 大程度地加速了医疗服务能力的提高以及医疗高新技术的发 ２００５，２５（１２）：７４． 展。 ７ 王小万，刘丽杭．以病人为中心医疗服务模式的理念与发展ｆＪ］． ３．３ 医疗服务模式改革的基本方向 医学与哲学，２００２，２３（３）：２４—２７． 由于近些年来医患关系的恶化，医疗服务领域以及卫生 ８何朝银．中国医疗卫生改革：加强政府责任与引入市场机制ＩＪ】． 行政部门都在倡导医疗服务模式的转换即从以医疗结构为核 兰州学刊，２００６（３）：１６２—１６５． ● 心的服务模式向以患者为核心的服务模式的转换 ｊ 从道德 ［收稿日期２００６—１２—２２］（编辑刘国栋） １０ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２７ Ｎｏ．３（ＳＵＭ Ｎｏ．３Ｏ８）Ｍａｒ．２００７