温故知新话指南

2012-01-11

编者按：2011年已随着地球的公转变成每个人脑海里的记忆。这一年，心血管领域国外内公布的大小指南不断，其最突出特点就是依据最新的循证医学证据，针对临床实践中需要重视和解决的主要问题而定，为规范临床提供了理论依据与指导。如何通过将这些科学的指南尽快付诸临床实践，不断缩小指南推荐与临床实践之间的鸿沟呢？就像耶鲁大学Harlan Krumholz教授所言：“事实上，临床实践中的患者病情千变万化，面对具体个体实现治疗目标的具体过程以及患者的接受度如何等实际问题并没有在指南的推荐中得到具体体现。”因此，如何更好地把指南转化可以付诸于临床实践的操作过程，也许是我们更应该关注的。 温故知新话指南（上）

2011“ACCF/ AHA/ HRS房颤患者处理指南”导管消融治疗房颤推荐不断升级

新指南推荐，对于无严重的快速心率相关症状的慢性房颤患者，采用宽松的室率控制是合理的，不推荐严格的室率控制策略。对于阵发性房颤患者或持续性房颤转复后患者，决奈达隆可降低心血管事件导致的住院率。然而，决奈达隆禁用于NYHA Ⅳ级心衰患者或既往4

周内失代偿性心衰急性发作患者，尤其在患者伴左室射血分数降低时不应使用。

新指南还建议，直接凝血酶抑制剂达比加群替代华法林用于治疗阵发性或永久性房颤患者以及有脑卒中或全身栓塞危险因素者，以预防脑卒中和全身血栓栓塞发生。

引人关注的是，对药物治疗无效、症状明显、左心室大小正常或轻度增大、左心室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的房颤患者，指南首次提出经验丰富的中心（年消融例数超过50例）可将导管消融作为Ⅰ类适应证；对于有症状的持续性房颤，导管消融则上升为Ⅱa类适应证；对于有明显症状、左心房显著增大或伴有左心室功能障碍的阵发性房颤患者，指南首次将导管消融为Ⅱb类适应证。

2011“AHA女性心血管疾病预防指南”新指南实现从“循证”到“循效”的转变

新指南主要的改革在于，预防治疗的有效性得以强烈体现，新建议并不局限于那些临床研究得出的“有效”的证据，临床实践证实有效的措施也在考虑之列。

新指南把女性心血管病（CVD）风险分为三类：CVD高危、有CVD风险和理想的心血管健康。旧指南指出，心血管高危女性人群为未来

10年内死于心脏病发作风险≥20%的女性，而新指南将“高危”这一概念调整为未来10年内死于任何心血管事件的风险≥10%。

新指南弱化了女性糖尿病患者中阿司匹林和他汀类药物应用的推荐力度。旧指南中，糖尿病患者应用阿司匹林为Ⅰ类建议，而新指南将其降为Ⅱa类证据，理由是糖尿病患者应用阿司匹林的获益和风险比不如女性CVD患者。事实上，新指南对年龄<65岁者并不强烈建议服用阿司匹林。新指南增加建议：血浆胆固醇水平不高但C反应蛋白升高的女性，可应用他汀类药物进行一级预防。 亮点

新指南将“高危”调整为未来10年内死于任何心血管事件的风险≥10%

2011“ACCF/AHA不稳定心性绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南”新药获推荐 管理最重要

新指南推荐，初始稳定的高危不稳定性心绞痛和非ST段抬高心型肌梗死 (UA/NSTEMI)患者选择早期（入院12~24 h）介入；对非高危患者，延迟介入更合理。

新指南指出，选择介入的中/高危UA/NSTEMI患者应立即应用双联抗血小板治疗，并强调：出血风险低且不准备行冠脉旁路移植术（CABG）者计划经皮冠脉介入治疗（PCI）时，应用普拉格雷60 mg；已接受阿司匹林和噻吩吡啶类药并准备介入的高危UA/NSTEMI患者（包括肌钙蛋白升高、糖尿病、ST段压低明显）出血危险不高时，可应用上游的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；早期介入，出血危险不高时，予氯吡格雷负荷（600 mg），继以150 mg/d连续6 d后75 mg/d维持。

新指南推荐，慢性肾脏病患者应该根据估算肌酐清除率，调整肾脏清除的药物剂量；用造影剂需接受水化疗法；造影剂量/肌酐清除率比值估计造影剂最大量，以不增加造影剂肾病风险。伴轻（Ⅱ级）、中（Ⅲ级）度肾病的UA/NSTEMI患者可行介入。

2011“AHA/ACCF老年高血压治疗专家共识”80岁以上患者目标值140~145 mmHg

共识明确指出，老年（≥65岁）高血压患者强化降压也有心血管和死亡获益。对于无合并症的老年高血压患者，血压目标值<140/90 mmHg，但≥80岁的高血压患者收缩压目标值应保持140～145 mmHg。对于合并糖尿病、慢性肾病、冠心病、颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤及10年Framingham风险评分≥10%的患者，血压目标值<130/80 mmHg，而合并左室功能不全者的血压目标值为<120/80 mmHg。

该共识指出，生活方式改变可能是预防和治疗轻度老年高血压的唯一必须策略。戒烟、减肥、减轻精神压力、钠和酒精摄入、加强身体锻炼还能减少药物应用剂量。

老年高血压患者的降压药物应以最低剂量起始治疗，根据降压效果和患者耐受情况逐渐加量。若单一降压药物疗效不佳，可加用不同类型的另一药物。利尿剂即使不是初选药物，也应作为第2种药物使用。当血压较目标值>20/10 mmHg时，应联合应用2种降压药物初始治

疗。然而，在加用新药物时，医生应评估降压效果不佳的可能原因。≥80岁的高血压患者应优选小剂量噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂，但应注意所选降压药物与其他合用药物之间的相互作用。

2010“中国高血压防治指南”体现趋势思考与战线前移

我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。

新指南首次提出高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险决定治疗措施，应关注对多种危险因素的综合干预。作为一种“生活方式病”，应认真改变不良生活方式，限盐、限酒，控制体重。降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mmHg以下；高危患者血压目标更宜个体化，一般可为130/80 mmHg以下。

新指南在危险因素中新增 “糖耐量受损和（或）空腹血糖受损”，去掉“C反应蛋白”。靶器官损害中新增“颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数和估算肾小球滤过率”。腹型肥胖的腰围修改为男性≥90 cm，女性≥85 cm，并将糖尿病纳入临床疾患项目。

新指南强调，高危/很高危者应立即开始药物治疗，低/中危者可随访评估数周。所有高血压患者均需长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），而大多数患者需要终身药物治疗。

大多数患者需要2种或以上药物联合治疗血压才能达标。对2级高血压，高于目标血压20/10 mmHg以上的高危患者，初始可用两种药小剂量联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性，还应尽可能选用长效制剂。CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗。其中，CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等；ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压；β受体阻滞剂可用于伴心绞痛、心动过速的高血压患者。 亮点

新指南首次提出高血压是一种“心血管综合征”

2011“NICE高血压防治指南”动态血压监测确诊高血压获荐

新指南建议，诊室初测血压水平≥140/90 mmHg者应采用24 h动态血压监测（ABPM）来确诊高血压，而不推荐反复就诊测量血压。

NICE指南指出，采用ABPM可以避免“白大衣高血压”或特殊状况下血压升高而导致的误诊。在英国，尽管应用ABPM所耗费用达510万英镑，但考虑到ABPM可避免误诊和不必要的药物治疗，实际上5年内这一举措能节约2倍以上ABPM所耗的费用。NICE指南关于ABPM费用效益的分析结果表明，在各年龄段的男性或女性中，与诊室血压和家庭自测血压相比，ABPM确诊高血压的性价比更高。ABPM可大大节省所有人群的医疗费用，对于40岁的女性，人均医疗费用因此减少323英镑。对于年龄≥50岁的男性或女性，应用ABPM还可显著延长质量调整寿命年（QALY）。

新指南中这一重要的建议将影响英国成千上万人的治疗，这是一个世纪以来高血压确诊手段的首次变更。ABPM得出的血压读数更真实，且在一天之内即可获得。当然，已确诊的高血压患者无需重新进行ABPM，但可在以后每年的复查中采用ABPM。

新指南建议，年龄≥55岁的患者优先选择CCB，不能耐受或有禁忌证者首选噻嗪类利尿剂，初始治疗时氯噻酮和吲达帕胺的疗效优于苄氟噻嗪或氢氯噻嗪。对于年龄＜55岁的非非裔患者， ACEI仍为一线高血压治疗药物，有禁忌者选用ARB。此外，新指南建议，80岁以上的患者应接受与55~80岁患者相同的降压治疗。

——引自《医师报》