核查人员签名： 核查时间：2017年 月 日
学校名称 （盖章）****中心小学 学校类型 1.完全小学 区域类别 3.农村 学校性质 1.非寄宿 学生食堂 1.有 现状核查情况 记录 学校负责人 填表人 填表日期 2017年5月13日 现状核查情况 记录 项目 指标名称 项目 (二) 普通教室 指标名称 19.灯光9+2，有灯罩 20.地面硬化防滑 21.小学7室[音乐教室、美术教室、科学教室(实验室)、计算机教室、多功能教室(兼远程教育播放室)、图书室、体育器材室] 一、学校设置与班额 1.覆盖人口(万人) (一) 学校设置 2.服务半径(km) 3.在校学生数(人) 4.教师人数 5.年级数 6.班数(个) (二) 规模班额 7.最大班额(人) 0.5 1.5 322 25 6 9 51 有 达标 全 (三) 22.初中10室[音乐教室、美术辅助用房 教室、实验室、计算机教室、图书室、阅览室、多功能教室、体育器材室、心理咨询室、劳动技术教室] (四) 23.有办公室、卫生保健室、总办公用房 务后勤室等 24.教工和学生分设 (五) 厕所 25.男坑位不低于1/30、女1/15，男设小便槽1m/40人 26.硬化防滑，有防雨设施 27.总面积(㎡) (六) 28.生均使用面积(㎡) 学生宿舍 29.一人一床，整洁有序 30.总面积(㎡) 8.平均班额(人) 9.布局合理，区域分明 (三) 校园环境 10.绿化、美化、净化 11.校园文化丰富 12.围墙坚固、完整 (四) 用地面积 13.总面积(㎡) 14.生均面积(㎡) 35.8 是 是 丰富 完整 7995 24.8 有 分设 达标 达标 500 1.5 符合 合格 齐全 二、校舍建设 (一) 建筑面积 (二) 普通教室 15.总面积(㎡) 16.生均面积(㎡) 17.生均面积(㎡) 18.玻地比≥1:6 3049 9.5 4.02 1:4.9 (七) 食堂 31.生均面积≥1.2(㎡) 32.设施符合卫生规范 33.距污染源25m以上 34.“三证” — 1 —
核查学校办学条件情况工作表(二)
项目 指标名称 现状核查情况 记录 项目 指标名称 55.个数 现状核查情况 记录 三、设备设施和场地 35.面积(㎡) 藏书室 36.藏书量(册) 1 80 1 25 40 6970 24 52 12 55 21.6 不超 72 1 33 7 7 (三) 实验室 及 科学实验室56.总面积(㎡) (小学) 57.准备室个数及面积 58.个数 物理实验室59.总面积(㎡) (初中) 60.准备室个数及面积 61.个数 化学实验室62.总面积(㎡) (初中) 63.准备室个数及面积 学生 37.座位数(个) 阅览室 38.报刊数量(种) (一) 图书 教师 39.座位数(个) 阅览室 40.报刊数量(种) 41.生均图书册数 42.复本率不超20册 43.2016年新增图书数量(册) 计算机 44.个数 教室 45计算机数(台) 46.个数 47.通互联网 教室数(个) 生物实验室64.个数 教学仪器 (单独计算，65.总面积(㎡) 不含与化学共用)(初66.准备室个数及中) 仪器室 面积 67.个数 68.总面积(㎡) 69.是否达省标准班级 多媒体 多功能48.个数 (二) 教育信息化 基础设施 教室(远程教育播放室) 49.是否能正常使用(是/否) 50.电脑(台) 51.资源是否 共享(是/否) 52.带宽 53.节点数 54.生机比 1 第一种配备方案以仪器设备 上(是/否) 70.生均教学仪器设备值(万元) 音乐教室 71.个数 72.总面积(㎡) 是 是 26 是 150M 50 (四) 音美器材 美术教室 0.08 1 40 是 1 40 是 办公 电脑 73.音乐器材达标(是/否) 74.个数 75.总面积(㎡) 校园网 9.7:1 — 2 —
76.美术器材达标(是/否) 核查学校办学条件情况工作表(三)
项目 指标名称 77.符合心理特点(是/心理咨询室 否) 78.设施齐全(是/否) (五) 心理卫生 卫生室 80.设施齐全(是/否) 81.卫生器材达标(是/否) (六) 技术教室 (七) 运动场所 及器材 82.个数 83.总面积(㎡) 84.设施情况 79.位置适合(是/否) 现状核查情况 记录 项目 指标名称 现状 核查情况 记录 87.体育器材室面积(㎡) 88.篮球场(块) 89.乒乓球台球类场地 （个数） 90.排球、羽毛球场(块) 91.足球场(块) 92.单杠 器械 93.双杠 25 1 6 1 2 1 1 1 是 (七) 运动场所 及器材 有 有 活动场地 94.平梯 95.肋木 96.体育器材达标(是/否) 85.环形道，小学有200m，初中有300m 田径场地 86.直跑道，小学有60m，初中有100m 注：1.此表由被评估学校据实填写现状情况，评估验收人员依据此表对学校办学
条件进行核查、抽查。
2.在评估验收组到达被查学校时,先将学校填写的此表一式两份交评估验收人员。
3.此表中项目涉及中小学校，请按学校性质填写。
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