２０１４年１２月Ｂ第１卷第１３期 Ｄｅｃ．Ｂ ２０１４Ｖ．０ｌ＿１ Ｎｏ．１３ 临床医药文献杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ２４７１ 神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤手术技巧及优缺点分析 李新 ，姚长义 （１．沈阳市第一人民医院神经外科，辽宁沈阳 １１００４２｝２．中国医科大学神经外科，辽宁沈阳 １１０００１） 【摘要】目的探讨神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的手术技 了及优缺点分析。方法回顾性分析沈 阳市第一人民医院神经外科２００７～２０１３年收治的３９例垂体瘤患者的临床资料，均采用神经内镜下经鼻蝶窦入 路切除肿瘤。结果肿瘤全切除３６例（９２－３％），大部切除３例（７．７％）。术后平均住院天数５．４ ｄ，术后脑 脊液鼻漏２例，术后１月经再修补手术后痊愈；术后垂体低功２例，激素替代治疗后痊愈；术后术区迟发出血ｌ 例，急诊手术止血后痊愈。术后激素水平异常均得到不同程度改善。无死亡病例。结论入路切除垂体瘤可减少手术创伤，减少手术死角，安全有效。 神经内镜下经鼻蝶 【关键词】垂体瘤；神经内镜；经鼻蝶入路；显微手术 【中图分类号】Ｒ７３９．９１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１４．１２．２４７１．０２ 垂体瘤是神经外科常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的 例，急诊手术止血后痊愈。早期尿崩１６例，对症治疗后１周 １０％［１］。随着显微外科及神经内镜技术的发展，神经内镜下 内痊愈。泌乳素升高患者中，２０例术后１周泌乳素水平降至 经鼻蝶入路切除垂体瘤己广泛开展，是一种有效、安全的 正常，女性月经紊乱及男性性功能障碍均不同程度得到缓 手术方式。２００７年８月～２０ｌ３年８月我科应用神经内镜下经 解。生长激素型患者中，５例降至正常。无死亡病例。 鼻蝶入路切除垂体瘤３９例，取得良好效果，现将其手术技 巧及优缺点报告如下。 ３讨论 ３．１手术技巧 １资料与方法 １．１一般资料 １４￣６６岁，平均４４岁；病程３～４８个月，平均１８个月。其中 近年来，神经外科内镜技术在我国发展迅速，已成为 现代神经外科的重要组成部分［２】＇。现将手术技巧及经验体会 （１）正确定位蝶窦隐窝，准确找到蝶窦开口，明确蝶 ３９例垂体瘤患者中，男性１ ９例，女性２０例；年龄 总结如下。 伴视力下降者２Ｏ例，视野缺损者２２例，头痛者１２例，‘内分 窦前下壁的位置才能正确显露蝶窦内的结构ｆ３】，这是本手术 泌功能紊乱者２１例。其中１２例患者伴有垂体卒中。 的关键。正常情况下蝶窦隐窝位于中鼻道底部，蝶窦开口 １．２影像学检查 位于其中，可顺鼻中隔及上、下鼻甲寻找。如未找到蝶窦 患者术前均行鞍区ＭＲＩ＋Ｃ及鼻咽部３ＤＣＴ扫描。肿瘤平 开口，切不可贸然进入。 均直径为（２７．３±６．２）ｍｍ，肿瘤局限于蝶鞍内者９例，向 （２）蝶窦腹侧壁开窗大小要适当。当肿瘤直 鞍上生长者ｌ５例，破入蝶窦者１５例。 １．３内分泌检查 １０例。 １．４手术方法 ・ 径≤１０ ｍｍ，蝶窦开口１～２ ｃｍ即可满足操作要求；当肿瘤 直径＞３０ ｍｍ时，蝶窦开口宜取３ ｃｍ以上，但不可过大，以 泌乳素型腺瘤２１例，生长激素型腺瘤８例，无功能腺瘤 不影响手术操作及视野为宜。 （３）术前需仔细阅读相关影像学检查结果，充分了解 蝶窦气化及蝶鞍内分隔情况。有时鞍底突入蝶鞍，需注意 患者于全麻下行经神经内镜单鼻孑Ｌ经鼻蝶入路，部分 与颈内动脉管及视神经管鉴别，避免损伤上述结构。蝶鞍 患者行经双鼻孔入路。内镜下于蝶窦隐窝准确找到蝶窦开 底开窗前，要明确鞍底与海绵窦及斜坡的位置关系，以免 口，切除蝶窦前下壁粘膜及骨质，充分暴露鞍底。高速磨 位置偏移引发严重并发症。 钻磨除鞍底，暴露鞍底硬膜后以腰穿针穿刺肿瘤以除外动 （４）切开鞍底硬膜时，注意避免勿损伤海绵窦，其常 脉瘤后，电灼并切开硬膜，可见溢出之肿瘤组织，清除后 表现为粉红色区域。如损伤海绵窦出血，可给与液体明胶 应用０。及３Ｏ。镜探查瘤腔，吸引器及刮匙清除残余肿瘤， 配合凝血酶局部止血。 可见鞍隔下陷。彻底止血，瘤腔内填塞适量纤丝及明胶海 ． （５）需仔细鉴别肿瘤与正常垂体组织。正常垂体组织 绵，以人工硬膜封闭硬膜，术中见脑脊液漏者取大腿皮下 多为粉红色，质地较韧；而肿瘤组织多为鱼肉样，质地不 脂肪填塞，应用生物胶完成鞍底重建。术后应用凡士林纱 等，质软者多见，较易吸除或刮除。在无法明确分辨的情 条行鼻腔填塞。３ ｄ后拔除。 况下，不可强行切除，以免造成术后垂体低功。 ２结果 （６）鞍底硬膜的修补术后均应进行鞍底硬膜修补及鞍 底重建，如术中明确存在脑脊液漏则取脂肪组织填塞。 ３９例垂体瘤手术均进行顺利，术后Ｉ周复查鞍区ＭＲＩ＋Ｃ 示肿瘤全切除３６例（９２．３％），大部切除３例（７．７％）。切 除组织经术后病理证实均为垂体腺瘤，其中泌乳素型腺瘤 ２１例，生长激素型腺瘤８例。术后平均住院天数５．４ ｄ。术后 脑脊液鼻漏２例，术后１月经再修补手术后痊愈；术后垂体 （７）手术结束后一定要将鼻中隔由对侧鼻孔推回原 位［４】ａ ３．２神经内镜的优点 （１）神经内镜为术者解决了显微镜下手术的盲区问 题，可以提供更宽广、更接近及更佳照明的全景术野。在 低功２例，激素替代治疗２周后痊愈；术后术区迟发出血１ （下转第２４７４页） 临床医药文献杂志 ２４７４ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｆｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ２０１４年１２月Ｂ第１卷第１３期 Ｄｅｃ．Ｂ２０１４Ｖ＿０１．１ Ｎｏ．１３ ３讨论 上消化道大出血等患者需密切观察、沟通，制定个性化的 理想方案 。 大多数医院的胃镜检查均是在无麻醉的情况进行的， 这对患者来说具有极大的痛苦，患者在胃镜检查的过程中 本研究中，采用酒石酸布托啡诺联合丙泊酚进行无痛 会出现严重的恶心呕吐，心率加快，血压升高，会对造成 内镜诊治，明显缓解患者的不适反应，对内镜检查的操作 胃镜检查的中断，从而导致胃镜检查的结果的精准度有影 医师更加方便的操作，鉴于麻醉镇痛术内镜检查，患者在 响。随着经济发展，麻醉镇痛术情况下进行胃镜检查已经 此期间是处于深度镇静的状态，生命体征要时刻注意，并 且对患者出现的情况进行对症处理。无痛内镜检查在今后 开始普及，门诊内镜手术已成内镜诊疗的主要手段。 丙泊酚是具有镇静催眠作用的短期静脉麻醉药，其麻 会在临床上广泛的应用，值得推广。醉效价是硫喷妥钠的２倍左右，起效时间为３０￣６０ Ｓ，起效 快，维持时间短，苏醒迅速，可有效抑制咽喉反射，发生 ［１】 杨新建，力士大．麻醉镇痛术在消化内镜诊治中应用观察［Ｊ］．临床 痉挛的几率较小口】。麻醉镇痛术胃镜检查也有不良反应，其 合理用药杂志，２０１４，１３：３９。４０． 中以呼吸暂停和低血压为主，少数患者在麻醉复苏期间会 ［２］ 梁秋，张友亮，力士大，陈开莉．消化内镜诊治中运用麻醉镇痛 有异常情况如恶心、呕吐、头痛，出现以上情况则要求护 术的临床观察６４例［Ｊ］．中国社区医师，２０１４，１０：１０２ １０３． 士以及内镜检查医师密切观察患者的生命体征，以及对症 ［３］ 吴俊超，唐承薇．镇静和麻醉术在胃肠镜诊治中的应用［Ｊ］ 中国消 处理。虽内镜诊治疗效确切，但随着临床的大量应用，其 化内镜，２００７，０２：３０—３３． 不安全因素逐渐显露，操作流程的规范性、合理性是减少 ［４］ 钟亚莉，李健，王修齐，张勇刚，邱红雨，崔静，赵治国，赵喜玲， 不良事件发生的保障。部分患者需补充完善检查，对于有 杨玉秀．无痛消化内镜在高龄老年患者中的应用…．中华实用诊 参考文献 麻醉药有过敏、支气管哮喘等特殊病史患者，或胃潴留、 断与治疗杂志．２０１１．１２：１１９４．１１９６． （上接第２４７１页） 内镜下可直接观察分辨视神经隆起、境内动脉隆起等骨性 标志，减少了术中损伤颈内动脉及视神经的风险。 （４）神经内镜手术要求术者双手操作，且助手需时 刻紧跟术者脚步，要求有默契的双人三手配合，对术者和 （２）神经内镜以其灵活的多视角观察、绕角观察功 助手的技能要求较高，术中处理紧急事件也因此受到一定 能。可为术者提供全方位清晰的解剖图像。术者可以更好 限制 。 的观察蝶鞍内结构，最大限度的保留垂体功能，增加了肿 瘤全切率，避免了副损伤。 参考文献 【１］王忠诚．王忠诚神经外科学【Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版 社，２００５，６２１． （３）显微镜下手术需使用扩张器扩张鼻腔，对鼻中隔 及其粘膜损害较大。而内镜技术可以直接到达术区，避免 了对鼻腔正常结构的破坏。减轻了患者术后痛苦。 （４）神经内镜的３Ｏ。镜可充分显露瘤腔深部，为全切瘤 腔深部及侧壁残留肿瘤组织、鞍旁及鞍上肿瘤提供了条件。 【２］ 张亚卓．促进神经内镜技术的发展和提高［Ｊ】．中国微侵袭神经外 科杂志，２００７，１２（２）：４９—５０． ［３］ＲｏａｄｎｅＹ Ｊ，Ｗｉｌｌｉａｍ Ｅ．Ｎａｓａ１ Ｃ ｅｒｅｂ ｒｏ ｓＰｉｎａｌ Ｆ１ｕｉｄ Ｌｄａｋ：Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏ ３．３神经内镜的缺点 （１）神经内镜仅能提供二维图像，对于习惯了显微镜下 ［４］ Ｇｒｉｆｉｔｆｈ ＨＢ，Ｖｅｅｒａｐｅｎ Ｒ Ａ ｄｉｒｅｃｔ ｔｒａｎｓｎａｓａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｓｐｈｅｎｏｉｄ ｐｅ，２０１３，１１４（２）：２５５—２６５． 操作的术者来说，无法正确判断手术的深度及缺乏层次感 ］。 ｓｉｎｕｓ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｎｏｔｅｌ［Ｊ］－Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００７，６６（１）：１４０￣１４２． （２）操作空间相对狭窄且没有固定装置，加之视野被 ［５］ 陈忠平，文卫平，等．鼻窦镜辅助下经单鼻孔入路垂体腺瘤显微手 放大、扭曲。以上因素均影响术者手部的精细操作，对术 术切除［Ｊ】．中华神经外科疾病研究杂志，２００５，４（１）：５５—５７． 者的技能要求较高。 （３）内镜镜头容易受到血液和水汽的遮盖，ｔ影响术 野，需反复清洗镜头。尤其在磨除鞍底及打开鞍底硬膜 时，止血较困难。 【６］ Ｃｈｏ ＤＹ，Ｌｉａｕ ＷＲ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ Ｉｆ ｅｎｄｏｎａｓａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｓｕｂｌａｂｉａｌ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｐｒｏｌａｃｔｉｏｍａｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，２００２，５８（６）：３７１．３７６．
