单位名称（公章）：
姓 名 身份证号码 参加工作时间 获得荣誉称号 名 称 获得荣誉称号 时 间 退休前 职务级 别（岗 位等 级） 公务员（参公） 机关 工人 事业 人员 岗位 等级 领导职务 对应 职务 级别 非领导职务 岗位 薪级 性 别 退休时间 累计缴费年限 （工 作 年 限） 授予 部门 原提高基本退休 费 计 发 比 例 民族 级别 档次 对应2014年9月 工 资 标 准 一次性退休补贴金额 职务（岗位等级） 级别（薪级） （ + ） × ％ × 个月= 元 同意。 （盖章） 年 月 日 参保 单位 意见 以上信息真实准确，现申请 领取一次性退休补贴。 （盖章） 年 月 日 主管 部门 意见 人力 资源 社会 保障 部门 意见 经审核，该退休人员符合领取一次性退休补贴条件，应为其支 付 元一次性退休补贴。 审核人： 单位（盖章）： 年 月 日 备注：此表一式五份，个人档案、参保单位、主管部门、人社部门、财政部门各一份。
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