登记单位： 时间： 性质：□商品类□服务类 编号： 投诉人 姓 名 住 址 名 称 经营地址 性别 年龄 联系电话 联 系 人 联系电话 被投诉人投诉事实、理由及请求投诉人（签字）： 年 月 日 经办人意见 经办人（签字）： 年 月 日 年 月 日 注：1.本表格适用于工商行政管理部门或者其派出机构对消费者通过电话、短信、邮件、传真、信函等方式提起投诉的登记，以及工商行政管理部门或者其派出机构现场受理消费者投诉的登记；
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括：消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。
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