昏迷病人鼻饲营养及护理

昏迷病人鼻饲营养及护理

昏迷常见于中重度颅脑损伤甚至极重度损伤病人，由于伤后患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗大，尤其是蛋白质高分解代谢可达200%，使病人处于负氮平衡状态，增加了颅脑损伤的死亡率及致残率，所以鼻饲进行胃肠内营养是否妥当对病人的康复十分重要，现将我科2009年2月至2011年12月共收治的173例颅脑损伤昏迷病人鼻饲治疗及护理情况报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组173例，男98例，女75例，年龄8-85岁；Gcs计分：3-5分57例，6-8分104例，9分11例；开颅手术131例，脑室外引流42例；气管切开139例，死亡15例。

1.2方法一般于入院后或手术后第二天开始插入鼻饲管，暂不鼻饲，先抽出吞咽入胃内的血性胃液，有应激性溃疡的病人从鼻饲管内注入胃粘膜保护剂，质子泵抑制剂或止血剂。待肠鸣恢复或无明显上消化道出血时开始鼻饲，每2小时一次，从晨7点到晚11点每次100毫升，以后每日每次增加20毫升，直到每次200毫升，晚11点到晨7点停止鼻饲，符合饮食习惯，利于早晨空腹血检查。根据病人输注液体量或脱水状态，肾功能状态，适当调整。鼻饲内容以要素饮食、混合奶、匀浆饮食为主，可加入适量水果汁，蔬菜汁，食盐，复方维生素B1，VC，VAD，VE，谷胺酰胺等。

1.3结果

在病人住院全程中，我们通过观察病人三角肌处皮褶厚度及血清白蛋白观察来鼻饲胃肠内营养的效果，统计153例病人三角肌处皮皱褶厚度减少均低于10%，血清白蛋白正常，表示营养状态良好。20例病人肝肾功能不全，皮肤皱褶厚度减少10-20%，发生低蛋白血症。15例病人随肝肾功能好转经鼻饲加静脉营养逐步改善营养状态。5例病人死于肝肾功能不全，营养不良。10例病人死亡于颅脑原发伤。

2讨论

重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，包括氧耗量增加，静息能量消耗增加，高糖血症伴随着糖原异生增加，糖耐量下降，蛋白质分解利用及尿氮增加、低蛋白血症、脂肪动员和氧化增加等。病人呈显著的负氮平衡状态，体重下降，能量储备耗竭，免疫功能低下从而加重继发性脑损害，延长病情恢复时间，并使颅脑损伤的死残率大为增加。因此重型颅脑损伤后给与合理的营养支持，纠正全身代谢紊乱，对病情恢复极其重要。

营养支持的途径包括胃肠外营养和胃肠内营养。目前胃肠外营养有卡文、脂肪乳、氨基酸及含有电解质、微量元素、维生素的多种配方制剂，须经深静脉输

注，浅静脉不宜长期应用，深静脉应用也有发生导管感染、代谢并发症的可能。鼻饲管胃肠内营养因其简单、经济，只要严格掌握其适应症，仔细操作加强监护，可及时处理或避免并发症发生。此外胃肠内营养可避免长期禁食造成胃肠粘膜萎缩，胃肠功能低下，肠道细菌移位，符合人体正常生理功能。

鼻饲胃肠内营养并发症防治措施及护理

（1）腹泻：鼻饲胃肠内营养发生腹泻主要分三种情况：a渗透性腹泻：是由于鼻饲液渗透浓度过高引起，应减少每次注入量，延长注入时间，加用收敛药物。b胃肠炎性腹泻：是由于鼻饲液不新鲜或被胃肠道致病菌污染，应查大便常规，大便细菌培养加药敏，应用有效抗生素，更换鼻饲液，温度40°C左右，减少对胃肠道刺激。c菌群失调所导致的腹泻：由于对重型颅脑损伤病量广谱抗生素的应用致胃肠菌群失调，严重者可造成伪膜性肠炎，病人表现少量多次的水样便、粘液性便或者粘液血便。应停用广谱抗生素，如果肾功能良好可用万古霉素，甲硝唑静滴，鼻饲注入三联活菌片。腹泻病人肛门会阴部可发生水肿甚至糜烂，可清洗拭干后涂紫草油。

（2）呕吐：呕吐的原因可能是颅内压增高所致，也可能是胃肠潴留所致或注入鼻饲液时大量空气带入、推注过快、过多、温度不恰当、异味、不卫生等因素，应查明原因，对症处理，必要时暂停鼻饲。对呕吐病人应及时清理鼻腔、口腔甚至气道内的呕吐物，抬高头位应用胃肠动力药及中枢止吐药。

（3）误吸：误吸是较严重的并发症，可引起昏迷，病人窒息死亡，呼吸道感染。预防误吸发生应推注鼻饲时抬高床头30

°C或向右侧身半卧位，推注完毕后维持体位半小时；有气管切开的病人，推注前应检查气管套管气囊充盈情况，非充盈状态时，应将气囊内注入空气5ml，然后再行鼻饲。一旦发生误吸，应立即吸引误吸液并刺激气管诱发病人咳嗽，协助排出，给予氧气吸入行气管插管或气管切开。有气管切开的病人应立即吸引，气道冲洗，预防误吸液进入深部小支气管，同时更换气管切开处敷料，查明误吸原因，暂停鼻饲。

（4）高糖血症：重度颅脑损伤患者的高糖血症与大量鼻饲高渗糖类饮食及颅脑损伤的应激反应有关。有糖尿病史者甚至发生高糖高渗性非酮症昏迷。一旦发生应积极采取措施，以免高糖加重神经组织损害。减少或停止糖类食物鼻饲，静脉滴注胰岛素或微量泵持续推注，皮下注射诺和灵制剂，密切监测血糖、尿糖、酮体变化，根据检测结果及时调整胰岛素用量。

通过正确的鼻饲营养，必要时配合胃肠外营养，维持机体正常的营养状态，保证机体组织器官正常功能，改善应激状态机体免疫功能，防止顱脑损伤后低蛋白血症，高糖血症，减轻脑水肿，促进脑功能恢复，对降低病人死残率有重要意义。

参考文献

[1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].第1版。上海：第二军医大学出版社，1999.409-417.

[2]王之敏，惠国桢.重度颅脑损伤的营养代谢变化与营养支持[J].中华神经外科杂志，1995，11：344-347.