CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人
各1份。
土方回填单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程部位 项次 检验项目 质量标准 回填的土料厚度均匀，表面平整，主 1 土料铺料 无粗粒集中 控 项 回填土料夯实均匀，无空洞，无夹目 2 土料压实度 杂石块，管道沟表面无隆起 一 回填砂垫1 层厚度 般 项 管道埋置2 深度 目 ±5CM ±20CM 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年
月 日 合格率 检查（测）记录或备查资料合格数 名称 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分 布。 单元质量等级评定为： 施工单位 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 监理单位 单元质量等级评定为： 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
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