狂犬病病例个案调查表

狂犬病病例个案调查表

县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□

1、一般情况

1.1姓名： 1.2性别：□1男 □2女 1.3年龄： 岁

1.4职业：□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它

1.5详细住址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）

乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）

2、暴露（被伤）及伤口处理情况

2.1暴露（被伤）日期： 年 月 日 时

2.2暴露详细地址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）

乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）

2.3暴露方式: □1咬伤 □2抓伤 □3其它

2.4暴露程度：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度

2.5暴露部位（可多选）：□1头面 □2颈部 □3躯干 □4手臂 □5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝以下

2.6伤口处理：□1未处理（转至3） □2自行处理 □3医疗机构处理

2.6.1处理时间： 年 月 日 时

2.6.2处理单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他

2.6.3处理方式（可多选）： □1挤压出血 □2冲洗 □3消毒 □4伤口缝合 □5其他

3、预防注射

3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），□2无

3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）

3.2.1种类：□1免疫球蛋白 □2抗血清

3.2.2注射时间： 年 月 日

3.2.3注射剂量： ml

3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现： ） □2无

3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）

3.3.1注射单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他

3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾

3.3.3首针时间： 年 月 日 时，首针剂量：□1剂 □2剂

3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他

3.3.5疫苗注射 针次，如未全程，原因：

3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次： 针）， □2否

3.3.7疫苗生产单位： ，批号： ，失效期： 年 月 4、临床资料

4.1发病时间： 年 月 日 4.2 死亡时间： 年 月 日4.3诊断单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他

4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁 □2恐水 □3怕风 □4畏光 □5抽搐 □6精神失常

5、实验室检测

5.1采样时间： 年 月 日

日

5.2标本种类：□1唾液 □2脑脊液 □3尿液 □4鼻咽洗液

5.3检测项目：□1病原检测 □2核酸检测

5.4检测结果：□1阳性 □2阴性

6、伤人动物情况

6.1动物种类：□1狗 □2猫 □3其它

6.2伤人动物来源：□1自家养 □2邻居养 □3流浪动物 □4野生动物 □5其它

6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期： 年 月 日）， □2否

6.4动物伤人原因：□1主动袭击 □2自卫伤人 □3嘻逗 □4其他

6.5.是否同时咬伤多人：□1是，□2否

6.6伤人后：□1如常（转至7） □2打死 □3失踪 □4病死 □5宰杀 □6其他

6.6.1死亡时间： 年 月 日

6.6.2动物死后处理方式： □1焚烧 □2深埋 □3出售 □4丢弃 □5屠宰剥皮 □6烹食 □7其‘它

7、如为一犬伤多人

7.1共伤 人 7.2本例为第 例次 7.3共死亡_____人

被调查人与患者关系： 调查人签名：

调查人单位: 调查日期： 年 月 日

填表说明

1． 在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。凡有“ ”的选项，须填写相应内容；

2． 病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位）

3． “2.4暴露程度”参照WHO建议分类标准分为以下三类：

Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。