生堡凼整盘盍垫！Ｑ生！！旦箜璺！鲞筮！！魍垦！鱼』！唑婴丛鲤，盟塑！坐垒竺丝！Ｑ：！丛：塑：№：！！·９８７·．标准与讨论．苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识中国医师协会心血管内科医师分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会氨氯地平是全球应用最为广泛的高血压降压药物之一，同时也已成为冠心病治疗中的一类常用药。氨氯地平是由左旋氨氯地平和右旋氨氯地平以１：１的比例构成的外消旋混合物，其心血管活性作用主要来自于其左旋体，后者的降压作用相当于右旋体的１０００倍左右。苯磺酸左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物，该药采用手性药物拆分技术，去除了氨氯地平中右旋成分，仅保留了其左旋体。近年来国内外学者围绕着苯磺酸左旋氨氯地平的临床作用进行了～系列基础与临床研究，这些研究结果初步论证了该药在心血管疾病的治疗中具有可靠作用。为了进一步规范并推广苯磺酸左旋氨氯地平的临床应用，中国医师协会心血管内科医师分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关专家起草、讨论了此共识。共识结合国内外现有研究证据，对苯磺酸左旋氨氯地平在高血压与冠心病治疗等领域的研究结果进行系统性复习总结，并以此为基础对该药的合理应用提出推荐建议。一、药学部分１．手性概念与其临床意义：手性是指一对物体像人的左手和右手一样，相互对映而不能莺叠。手性是自然界基本特征，也包括人体内各种基本生物反应过程及药物治疗效应，人体对药物具有精确的手性识别能力，即立体选择性。一对对映体中只有匹配的对映体才能发挥药效。２．手性药物的发展：由于技术条件限制，在２０世纪８０年代前，手性药物均以外消旋体上市应用；反应停事件（沙利度胺事件），使人们认识到手性重要性。１９８４年荷兰药理学家Ａｒｉ芒ｎｓ…提出手性药物应以单一对映体使用，以达到减小剂量降低不良事件发生与降低人体对药物代谢、清除负担。１９９２年美国ＦＤＡ要求外消旋体药物必须以光学纯的单一对映体上市应用；中国国家食品药品监督管理局（ＳＦＤＡ）也于２００６年作出了类似规定，在此背景下我国制药工业于１９９９年研发了有自主知识产权的苯磺酸左旋氨氯地平供临床应用。３．苯磺酸左旋氨氯地平的药学特征：（１）药效学特征：苯磺酸左旋氨氯地平降压作用是右旋体的１０００倍，是ｌ：１外消旋体的２倍，右旋体几乎无降压作用，但可引起头痛、头晕、肢端水肿、面部潮红等不良反应瞳引。（２）药代动力学特ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１０．１１．０２８通信作者：胡大一，北京大学人民医院心脏中心，１０００４４，Ｅｍａｉｌ：ｄ蛳．ｈｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ；郭艺芳，河北省人民医院心内科，石家庄，０５００５ｌ万方数据征：服用外消旋体苯磺酸氨氯地平后，左旋体半衰期明显长于右旋体，前者为５０．６ｈ，后者为３５．５ｈ，现应用的外消旋体半衰期则为４４．２ｈ，消除速率常数左、右对映体分别为（１４５±３６）１０４／ｈ和（２０８±６２）１０４／ｈ，且此差异具有统计学意义Ｈ１，提示左旋体在体内保留时间长，由此知外消旋降压均衡长作用的优点由左旋体作出。服用外消旋体苯磺酸氨氯地平后，左旋体与右旋体最大峰浓度值（Ｃｍａｘ）与体内总药量（ＡＵＣ）左、右两种对映体比值，前者为５３％：４７％，后者为５９％：４１％。服用１：１１０ｍｇ外消旋体苯磺酸氨氯地平后，左、右对映体Ｃｍａｘ分别为６．１３ｍｓ／Ｌ和５．５０ｍｓ／Ｌ，ＡＵＣ分别为３５１ｎｇ·ｈ～·ｌｎｌ“和２４０ｎｇ·ｈ～·Ⅱｌｌ～。此差异具有统计学意义ＨＪ。这一结果提示左旋体吸收优于右旋体。二、临床作用与疗效１．降压疗效：对于高血压患者而言，降低血压是患者获益的根本保障。长效钙拮抗剂（ＣＣＢ）是一类重要的抗高血压药物，在高血压的治疗中发挥着越来越重要的作用，其可靠的降压作用已被大量临床研究所证实。近年来，国内外学者围绕苯磺酸左旋氨氯地平的降压作用进行了广泛研究，证实通过手性药物拆分技术去除右旋体后，苯磺酸左旋氨氯地平有效的保留了外消旋氨氯地平的降压作用。由于专利保护方面的原因，目前关于左旋氨氯地平的研究主要集中在包括韩国、印度以及中国在内的亚洲国家。Ｋｉｍ等垆１以轻中度高血压患者为对象所进行的研究显示，应用左旋氨氯地平（２．５—５．０ｍｇ／ｄ）或氨氯地平（５—１０ｍｅ／ｄ）治疗８周可以使收缩压分别降低（１７．６４－１１．２）Ｈｇ（１Ｈｇ。０．１３３ｋＰａ）和（１８．６４－１２．３）ｌｌｌｎｌＨｇ（Ｐ＞Ｏ．０５）。由Ｐａｔｈａｋ等扣。完成的以轻中度高血压患者为受试者的研究也发现，左旋氨氯地平（２．５ｍｇ／ｄ）与氨氯地平（５ｎｇ／ｄ）具有相同的降压作用。２００７年印度所公布的左旋氨氯地平上市后市场监测资料进一步论证了前述研究结论ｍ。在以我国人群为基础的研究中，也证实苯磺酸左旋氨氯地平具有良好的降压作用。一项随机、双盲、平行组研究显示聃］，苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平降压作用相似，治疗８周后两种药物分别使收缩压降低（１２．６４４－９．１８）ｍｒｎＨｇ和（１０．８６４－８．３８）Ｉ＇ｎｍＨｇ，两组间血压降低幅度差异无统计学意义，两种药物治疗的总有效率分别为８４．９１％和７７．４５％。与此同时，本研究还观察了药物漏服对于患者血压水平的影响，显示两组患者在药物漏服２４ｈ和４８ｈ后，其收缩压和舒张压均有所增高，但仍低于１４０／９０ｍｍＨｇ。这一结果提示苯磺酸左旋氨氯地平和苯磺酸氨氯地平均具·９８８·生堡直整盘盔垫！Ｑ生；！旦复塑鲞筮！！翅ｇ坠塾』婴丛鲤：堕业塑丝！垫！Ｑｔ！丛：塑ｔ坠：！！有相似的长效持久的降压作用。另一项应用苯磺酸左旋氨氯地平随机对照试验研究表明，苯磺酸左旋氨氯地平的降压幅度和降压治疗有效率至少等同于其他常用降压药物一Ｊ。降压达标是高血压患者获益的重要保障，而联合使用降压药物是提高达标率的有效手段。由于苯磺酸左旋氨氯地平上市时间较短，目前尚缺乏关于此药与其他药物联合应用的大型随机化临床试验。然而，近年来国内学者通过一些小规模的观察性临床研究对此进行了初步探讨，结果显示苯磺酸左旋氨氯地平与卡托普利、倍他乐克、卡维地洛或氢氯噻嗪等降压药物联合应用时，可以进一步增加降压效果¨ｍ１１Ｊ。上述研究表明，苯磺酸左旋氨氯地平单药或与其他药物联合用于降压治疗时，均具有可靠的降压作用。２．靶器官保护作用：对于高血压患者而言，降压治疗的主要目的在于降低因血压增高所致的靶器官损害危险性，从而降低心血管事件发生率并改善患者预后。初步研究表明，苯磺酸左旋氨氯地平单独或与其他降压药物联合应用时，有助于逆转左心室肥厚¨１｜、保护肾脏功能¨２４”、改善胰岛素抵抗［Ｉ“、增进血管性痴呆患者的认知功能以及生活质量ｎ纠，还可能具有改善血管内皮功能和延缓颈动脉粥样硬化病变的进展等作用¨“１１川。对于冠心病患者，该药还可以显著降低临床缺血事件发生率¨“。此外，孙宁玲等¨钉研究发现，对于非杓型老年高血压患者，晚上服用苯磺酸左旋氨氯地平可以较好地纠正夜间的高负荷血压，提高夜间血压达标率。３．安全性与耐受性：高血压是一种终身性疾病，需要长期治疗，因此降压药物良好的安全性和耐受性是提高治疗依从性并保证血压持久达标的重要因素。由于去除了其右旋成分，苯磺酸左旋氨氯地平在有效保留外消旋氨氯地平降压活性的同时，使服药剂量减少了５０％，理论上讲可以降低治疗相关的不良反应发生率，使其具有更好的安全性和耐受性。近年来国内外所完成的多项研究证实了这一假设。目前已经公布的研究结果表明，与外消旋氨氯地平相比，苯磺酸左旋氨氯地平在治疗过程中水肿和面部潮红等不良反应发生率较低，且耐受性更好¨’９Ｊ。Ｔｈａｃｋｅｒ＂１所报道的数据显示，与５ｍｇ／ｄ剂量的氨氯地平相比，２．５ｍｇ／ｄ剂量的左旋氨氯地平外周水肿发生率显著降低（１．４％比１．７％一３２．Ｏ％）。更为重要的是，在因外周水肿不能耐受氨氯地平治疗的患者中，改用左旋氨氯地平后多数患者水肿消失从而使其能够继续坚持治疗。三、临床应用建议１．适应证：苯磺酸左旋氨氯地平主要用于高血压与冠心病心绞痛的治疗，对于老年高血压患者以及合并有高血压的心绞痛患者则是其优先选择的适应证。对于轻中度高血压患者，可首选本药单药治疗。对于血压明显升高或具有其他高危因素者，可与一种或多种其他降压药物（利尿剂、ｐ受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）联合应用，以保证血压达标。用于治疗心绞痛时，该药可与Ｂ受体阻滞剂、硝酸酯类药物等联合应用。２．用药方法：用于降低血压与治疗心绞痛时，苯磺酸左万方数据旋氨氯地平起始剂量为２．５ｍｇ／ｄ，若血压不能达标或心绞痛症状控制不满意，可将其剂量增加至５ｍ∥ｄ。由于此药属于长效降压药物，其最大疗效一般出现于用药２周以后，因而用于降压治疗时其剂量调整间隔不应短于２周。３．注意事项：虽然左旋氨氯地平去除了右旋成分，在一定程度上降低了不良反应的发生率，但在临床应用中仍可能出现与治疗相关的副作用。在服用２．５—５ｍｇ／ｄ的治疗剂量时，患者可能发生下肢水肿、头痛、头晕、面部潮红和心悸等。若患者不良反应轻微，并非停药指征，可以在密切监视下继续用药。随着用药时间延长，部分患者的不良反应可自行消失。此外，苯磺酸左旋氨氯地平用药过程中还需注意：（１）老年患者用药剂量与一般成年人相同，但开始治疗时应从小剂量开始，若患者能够耐受可逐渐增加至治疗量；（２）由于关于孕妇和哺乳期妇女用药安全性的资料尚少，故在无其他更安全的代替药物和疾病本身对母子的危险性更大时才推荐使用本品。四、结语苯磺酸左旋氨氯地平保留了外消旋氨氯地平的活性治疗作用，且在一定程度上降低了不良反应的发生率。上市后的相关研究表明，该药在高血压等疾病的治疗方面均具有可靠疗效。有别于其他降压药物的是，左旋氨氯地平在亚洲人群中拥有着更多证据。截至２０１０年３月，已公开发表的左旋氨氯地平学术论文３０６篇，为其推广应用奠定了基础。与同类产品相比，该药价格较为低廉，因而更适合于我国高血压患者选用。当然，我们亦应客观认识到，由于苯磺酸左旋氨氯地平上市时间尚短，相关的大型随机化临床研究仍较少，其研究证据主要来自于规模较小的观察性临床研究，使其证据力度受到一定限制。因此，在今后的研究工作中应大力提倡并积极引入规模较大、以临床事件为终点的随机化临床试验，以期更为深入客观的认识苯磺酸左旋氨氯地平的临床作用。共识专家组名单程晓曙（南昌大学第二附属医院心内科）；董吁钢（中山大学附属第一医院心内科）；方颖（贵阳医学院附属医院心内科）；高海青（山东大学齐鲁医院心内科）；高平进、郭冀珍（上海交通大学附属瑞金医院心内科）；郭小梅（华中科技大学附属同济医院心内科）；郭艺芳（河北省人民医院心内科）；郭宗儒（中国医学科学院药物研究所）；何奔（上海交通大学附属仁济医院心内科）；洪浪（江西省人民医院心内科）；胡大一（北京大学人民医院心内科）；黄峻（江苏省人民医院心内科）；黄从新（湖北省人民医院药剂科）；黄振文（郑州大学第一附属医院心内科）；黄仲义（上海静安区中心医院药剂科）；蒋文平（苏州医学院附属第一医院心内科）；雷寒（重庆医科大学附属第一医院心内科）；李淑梅（吉林大学第二医院心内科）；刘关键（华西医院心内科）；刘国树（解放军总医院心内科）；罗义（广州市第一人民医院心内科）；孙明（中南大学湘雅医院心内科）；孙宁玲（北京大学人民医院心内科）；孙英贤（中国医科大学附属盛京医院心内科）；孙忠实（海军总医院药剂科）；王浩（河南省人民医院心内科）；王文（阜外心血管病医院心内科）；王建安（浙江大学附属第二医院心内科）；王汝龙（首都医科大学附属北京友谊医院药剂科）；吴书林（广东省人民医院心内科）；肖传实（山西医科大学第二医院生望囱整苤盍垫！Ｑ生！！旦筮塑鲞簋！！翅ｇｂ也』坠塑翌丛鲤：盟唑坐垒望垫！Ｑ：！丛：笠：盟！：！！心内科）；严激（安徽省立医院心内科）；杨天伦（中南大学附属湘雅医院心内科）；姚桦（广东省人民医院心内科）；曾定尹（中国医科大学附属第一医院心内科）；张廷杰（成都市第一人民医院心内科）；赵连友（第四军医大学唐都医院心内科）；赵兴胜（内蒙古自治区人民医院心内科）；周晓芳（四川省人民医院心内科）；朱鼎良（上海交通大学附属瑞金医院心内科）；朱建华（浙江大学附属第一医院心内科）发起专家：胡大一王汝龙［７］Ｔｈａｃｋｅｒｌｉｐ．Ｓ－ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ—ｔｈｅ２００７ｃｌｉｎｉｃａｌ·９８９·ｒｅｖｉｔ＿＂．ＪＩｎｄｉａｎＭｅｄＡｓｓｏｃ，２００７，１０５：１８０—１８２．［８］胡大一，赵秀丽，孙宁，等．苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究．中国医刊．２００２，３７：４６４７．［９］易洪刚，黄高忠，刘关键．苯磺酸左旋氨氯地平治疗原发性高血压有效性和安全性的系统评价．中国循证医学杂志，２００８，８：５４３－５５０．［１０］于华．苯磺酸左旋氨氯地平联用卡托普利治疗老年高血压病７０例疗效观察．中国现代药物应用，２００９，３：８８－８９．执笔：郭艺芳黄仲义参考文献［１］ＡｒｉｇｎｓＦ＿Ｊ．Ｓｔｅｒｅｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，ａｂａｓｉｓｆｏｒｓｏｐｈｉｓｔｉｃａｔｅｄｎｏｎ∞ｎ￥ｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｎ［１１］方志高．左旋氨氯地平治疗高血压及逆转左心室肥厚１４０例．中国新药杂志。２００２，１１：９５８－９６０．［１２］陈海生，刘卓敏．左旋氨氯地平与厄贝沙坦对原发性高血压早期肾小球滤过率和微量自蛋白的影响．中国心血管杂志，２００６，１１：３７２－３７４．ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｆｉｅｓｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ．ＥｕｒＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｄ。１９８４，２６：６６３－６６８．［１３］高兆录，常娟．依那普利联合左旋氨氯地平治疗２型糖尿病肾病临床观察．医学理论与实践。２００６，１９：１２—１４．［２］ＡｒｒｏｗｓｍｉｔｈＪＥ，ＣａｍｐｂｅｌｌＳＦ，ＣｒｏｓｓＰＥ，ｅｔａ１．ＩＤｎｇ－ａｃｔｉｎｇｄｉｈｙｄ”ｐ巾ｄｉｎｅｄｅｒｉｖａｔｉｖｅｓ２９：１６９６—１７０２．ｃａｌｃｉｕｍａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ．１．［１４］丁树珊，刘培良左旋氨氯地平对高血压病病人胰岛索抵抗的影响．中西医结合心脑血管病杂志，２００６，４：２７４－２７５．２－Ａｌｋｏｘｙｒａｅｔｈｙｌｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇｂａｓｉｃｓｕｂｓｔｉｔｕｅｎｔｓ．ＪＭｅｄＣｈｅｍ，１９８６，［１５］张雪羽，陈兰英，张秀丽．苯磺酸左旋氨氯地平联用脑复康治疗血管性痴呆的临床研究．中国药房，２００８，１９：６０７－６０８．［３］ＧｏｌｄｍａｎｎＳ，Ｓｔｏｌｔｅｆｕ∞Ｊ，ＢｏｒｎＬ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｂｓｏｌｕｔｅｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｃｔｉｖｅ［１６］张荷，刘坤申，高仁果，等．左旋氨氯地平和氨氯地平对高血压病人内皮功能及血清胆固醇影响。中国额药与临床杂志，２００３，２２：３３７－３３８．ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅｅｎａｎｔｉｏｍｅｒ鹊（一）－Ｓ：ａｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ．ＪＭｅｄＣｈｅｍ。１９９２，３５：３３４１－３３４４．Ｅ４２ＬａｎｆｅｎＨ，ＬｅｉｔｏｌｄＭ．Ｅｎａｎｔｉｏｓｅｌｅｃｔｉｖｅｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｏｒａｌａｎｄｏｄｉｐｉｎｅｉｎｈｅａｌｔｈｙｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ．Ｃｈｉｒａｌｉｔｙ，１９９４，６：５３１－５３６．［１７］李宁榕。黄琦，洪雪云，等．左旋氨氯地平对颈动脉内膜－中膜厚度及血管内皮功能的影响．国际医药卫生导报，２００８，１４：６３—６５．［５］ＫｉｍＳＡ，ＰａｒｋＳ，ＣｈｕｎｇＮ，ｅｔ８ｉ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｐｒｏｆｉｌｅｓｏｆｆ１侧Ｓｆ－）－ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅｎｉｃｏｔｉｎａｔｅｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｒａｃｅｍｉｃａｍｌｏｄｉｐｉｎｅｂｅｓｙｌａｔｅｉｎａｄｕｈＫｏｒｅａｎｐａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｌｌｍｉｌｄｍｏｄｅｒａｔｅ［墙】戚国庆，杜文涛，韩巍，等．硝苯地平缓释片（Ⅱ）与左旋氨氯地平治疗稳定型冠心病伴高血压１８６例．临床荟萃，２００８，２３：１０４１．１０４２．ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ａｎ８－ｗｅｅｋ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ。ｄｏｕｂｌｅ－ｄｕｍｍｙ，ｐａｎｄｈｌ－ｇｒｏｕｐ，ｐｈａｓｅⅢ，ｎｏｎｉｎｆｅｒｉｏｒｉｔｙｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ．ＣｌｉｎＴｈｅｒ，２００８。３０：８４５－８５７．［１９］孙宁玲，喜杨。荆珊，等．左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用．中华高血压杂志，２００７，１５：１．４．［６］ＰａｔｈａｋｏｆｍｉｌｄＬ，Ｈｉｒｅｍａｔｈ，ＫｅｒｋａｒＰＧ，ｅｔａ１．Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｉｃ。ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｒａｇｏｆＳ－Ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ２．５Ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ５ｍｇｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ（收稿日期：２０１０－０８－２４）ｍｏｄｅｒａｔｅｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ－一ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ．ＪＡｓｓｏｃＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＩｎｄｉａ，２００４，５２：１９％２０２．（本文编辑：丁云秋）搭建学术平台探索控烟之道——辉瑞控烟领域临床研究研讨会在沪举行为更好地探索控烟这一新的研究领域，帮助医务人员开展控烟科研工作，辉瑞中国控烟领域临床研究研讨会于２０１０年９月１７日在上海举行。此次会议的内容是围绕”辉瑞中国控烟科研基金项目”的评选而展开。会上公布了ｌＯ个获得该基金资助的优秀项目。在这次评审过程中，所有的申请是由独立的专家委员会进行评审的，该委员会由国内心血管、呼吸以及精神领域专家以及统计学专家组成。专家委员会推选出的研究申请最后提交至辉瑞亚太区医学部做审批及资助基金的最终决定。这次大会上公布的１０个优秀项目即是通过这样的平台层层筛选而来。“辉瑞中国控烟科研基金项目”自２０１０年成立以来，为控烟领域高水平的科研项目提供了资金支持，短短２个月的时间，基金项目就收到了近５０份研究方案。经过评审委员们公平公正的评审，ｌＯ个优秀方案最终脱颖而出。广大医务人员的踊跃参与也为今后控烟工作的开展奠定了良好的基础。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授强调：“中国的控烟事业艰巨而漫长，既需要政府继续推动无烟环境的建设，也需要医务工作者以身作则、身体力行，并为吸烟者提供专业治疗。我们广大医务人员要发扬愚公移山的精神，积极推动控烟事业的持续发展。希望大家珍惜这样的机会，把握手里的资源，为中国的控烟事业做出贡献”。万方数据苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
中国医师协会心血管内科医师分会， 中国老年学学会心脑血管病专业委员会
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