李东垣治疗便秘学术思想研究

详尽论述。我们在临床中，使用汗法时，既要严格把握

汗法的适应证，防止当汗而不汗、甚至误用他法而造成 变证；又要格外重视汗法的禁忌症，防止不当汗而汗，

王安军，王兴华.《伤寒论》表证误治探析[J].中国中医急症， 2014, 23(10) -1872-1873.误用汗法而造成耗气、伤津、动血、亡阳、阴阳两虚、传 变他经等临床不良后果。在运用汗法进行发汗的时 候，宜遵循“遍身衆眾微似有汗”“一时间许”的得汗尺 度，既要防止汗出不彻而致病邪不得外解，甚至传变为 阳明病的后果，又要防止汗出太过而造成病不解而正 伤的后果。参考文献[3] 陈宁勇，李芸，范欣生.《伤寒论》汗法禁忌探析[J].中华中医药

杂志,2013,28(9) :2518-2520.[4]

傅延龄.伤寒论研究大辞典[M].济南：山东科学技术出版社，

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张勇.《伤寒论》中\"汗出不彻”的临床深义[J].河南中医， 1995,15(4) ：210-211.[6] 罗伟康.《伤寒论》汗法获效指征探析[J].国医论坛,2018,33:6-7.(2)(本文校对：刘秀梅收稿日期：2019 -08 -20)[1]李冀，连建伟.方剂学[M].北京：中国中医药出版社,2016:1-李东垣治疗便秘学术思想研究马高倩许二平尿摘要:对李东垣治疗便秘的学术思想进行研究探讨，其认为便秘的病机在于阴火灼津，而根本原因在于“脾胃虚则九窍不通”。

辨证不离脾胃内伤，提出“润”“泄”“散”“温”四大治则。临证用药以养血润燥，辛润活血为主，多用辛散之风药，升降结合，且善用 苦寒之药，攻补兼施。关键词：便秘；李东垣；学术思想；用药特点doi： 10. 3969/j. issn. 1003-14. 2019. 20. 012

文章编号：1003-14(2019) -20-3086-03Research on Academic Thought of Li Dongyuan in Treating ConstipationMA Gaoqian XU Erping^(Grade 2017 Graduate, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Henan Province,Zhengzhou 450046 , China)Abstract ： The academic thought of Li Dongyuan * s treatment of constipation was explored. He believed that the pathogenesis of constipation was yin-fire burning jin, and the fundamental reason was that \"the deficiency of spleen and stomach makes nine orifices incomprehensibleM .

Dialectically, the internal injury of spleen and stomach is indispensable. Four principles of treatment are put forward: moistening, releasing,

dispersing and warming. The clinical medication is mainly nourishing blood and moistening dryness and activating blood circulation. The

wind medicine of Xinsan is often used, combining ascending and descending, and the medicine of bitter cold is well used to attack and

replenish simultaneously.Key words: constipation ； Li Dongyuan ； academic thought ； medication characteristic便秘是指粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，排便

尤为重要。李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，金元四大家

周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪质

不硬，虽有便意，但欲大便而艰涩不畅的病证⑷。临 床上，既有单纯性便秘的病人，也有它病而兼便秘症状

之一。东垣师承于张元素，提岀了“内伤脾胃，百病由 生”的论点，创立“脾胃学说”，成为“补土派”的鼻祖。 现代便秘多与饮食习惯有关，与脾胃功能联系紧密，研

者，无论何种情况，便秘都严重影响了生活质量，长期

的便秘更会给患者造成巨大的思想负担，增加抑郁的 究总结李东垣治疗便秘的学术思想，对现代临床有很

可能。因此，从中医药中寻求可靠的治疗方法就显得作者单位：河南中医药大学硕士研究生2017级(河南郑州450046) ※指导老师好的指导意义。1病因病机对于便秘的认识，历代医家见解不同，各朝各代医光明中医 2019 年 10 月第 34 卷第 20 期 CJGMCM October 2019. Vol 34. 20• 3087 •家都提出了不同的观点。至金元时期，李东垣将便秘 与饮食劳役联系起来，从脾胃进行探讨，强调脾胃功能

2.1润之若脾胃内伤，则气血生化乏源，津亏血少，

肠道失于濡润而致便秘，治宜养血和血，润燥滑肠。临 床多表现为大便干结，质硬，秘结不通，艰涩难出，方用 通幽汤、润燥汤、活血润燥丸、润肠丸等。通幽汤用治

与便秘病症的联系。1.1阴火灼津 《金匮真言论》⑵云：“北方黑色，入

通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”首先提出了“肾主大 便”，李东垣也在《兰室秘藏•大便结燥门》中提到“夫 肾主五液，津液润则大便如常”。便秘的主要病位在

燥秘，气不得下，胃中实不能食；润燥汤多用于阴虚血

燥的大便不通；活血润燥丸用治风秘、血秘之大便不 通；润肠丸用于胃中有伏火，风结血秘所致之便秘。上

肾与大肠，肾在五行主水，开窍于二阴，肾气充足，肾脏 调节水液输布和排泄的功能正常，大肠才能正常的传 化水谷和糟粕。东垣认为，“若饥饱失节，劳役过度，

四方中，东垣都用了当归、桃仁、麻仁等辛润之品活血 润燥滑肠，又考虑纯用滋阴之药难免滋腻碍胃，配伍红 花、防风等以助运化，同时加入升麻、羌活等辛散升提

损伤胃气，及食辛热味厚之物”，都会导致火邪伏血， 耗散真阴，肾阴不足，津液亏少，因而引起大便结燥。之药，调节气机升降，东垣在此借辛味之行散化瘀通经

以布津液，使气血生化有源，从而达到润燥的目的，使 肠道濡润。1.2脾胃虚则九窍不通“脾胃虚则九窍不通”出自

《素问•玉机真脏论》：“脾大过，则令人四肢不举，其不

2.2泄之内伤脾胃，运化传导失司，则湿邪内生，脏

腑气机阻滞，导致大便不通，治宜泄热除湿，兼以健脾

及，则令人九窍不通，名曰重强。”李东垣由此进一步

阐述脾胃与九窍的联系，为后世医家论治九窍病变提 供了指导意义。脾胃者，乃一阴一阳，一静一动，阴受

升阳。麻黄白术汤⑵是李东垣以益气苦泄法治疗便

秘的代表方，用于宿有风湿热邪伏于血分，阴火伤气， 脾肾本虚与湿邪阻滞并见，临床表现为“大便不通，五

阳禀，乃能正常熏蒸腐熟水谷。胃肠乃水谷之海，行经 络之川，至养于五脏，而通于九窍。其理一为胃阳主

日一便，小便黄赤，浑身肿，面上及腹尤甚，色黄，麻木，

动，“行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出 身重如山，沉困无力，四肢痿软，不能举动，喘促，唾清 水，吐啰，痰唾白沫如胶。时躁热发，欲去衣，须臾而过

上窍”（《脾胃论》），故九窍之通利有赖胃阳之动；其二 为脾阴主静，“本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使 不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通”（《脾胃

振寒，项额有时如冰，额寒尤甚。头旋眼黑，目中溜火。 冷泪，鼻不闻香臭，少腹急痛，当脐有动气，按之坚硬而 痛”。虽病症看似复杂，实则为脾肾本虚，湿邪阻滞而

论》），故脾为有形之土，若脾气虚衰，脾土下流闭阻于 九窍，则九窍闭塞不通，此与《素问》所言“重强”相应。 至此可知，便秘者，乃后阴之窍不通，其机当为胃阳不

表现的一系列湿困之症，需标本同治，以泄热除湿为 主。方中麻黄祛邪消肿利水，白茯苓、吴茱萸、泽泻利 水渗湿，白术、人参、黄罠等健脾益气，柴胡、升麻辛散

足，脾阴有余所致⑶。由此可见，便秘与脾胃功能关系密切，脾胃功能不

升提，酒黄连、酒黄柏苦寒燥湿，泻肾中虚火，清肠中热 邪，全方苦辛并进，寒热互用，苦泄燥湿，湿热除，气机

足是便秘发生的根本原因。而脾胃虚弱，加之饮食不

节，劳役失度,造成脾胃内伤，阴火内生，灼伤津液，是 便秘发生的直接原因。通，清阳升而大便自通。枳实导滞丸是东垣治疗湿热 积滞于胃肠造成大便黏滞不通的常用方。临床表现多

2治则治法东垣在治法中指出，“结燥之病不一，有热燥，有

为皖腹胀满，大便黏滞不爽，排出困难，舌苔黄腻。方

中大黄、枳实攻下破气，排出肠道积滞，黄苓、黄连清热 燥湿，茯苓、泽泻利湿下行，白术健脾，防黄苓、黄连、大

风燥，有阳结,有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥

者”，因而“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛 黄苦寒伤胃，各药配合，使湿热积滞得以外泄，便秘得

之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导 引于下而不通”，提出“肾恶燥，急食辛以润之。结者 散之。如少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以

通。因本证属湿热挟滞郁结肠道，湿热之邪胶结难去， 非一次之功，故需再三缓下，制剂宜轻，少量多次，才能 尽除湿热之邪，此即所谓“轻法频下”。苦泄之。阳结者，散之；阴结者，温之”的总的治疗 原则⑵。2.3散之《伤寒论辨脉法》提出，“其脉浮而数，能

食，不大便者，此为实，名曰阳结也。”东垣在治法中• 3088 •光明中医 2019 年 10 月第 34 卷第 20 期 CJGMCM October 2019. Vol 34. 20提到，“阳结者，散之”，散的是胃中伏火。内伤脾胃，

3.1养血润燥，辛润活血为主东垣在组方中，频繁

的使用当归、红花、桃仁、麻子仁、生地黄、熟地黄等辛

阴火伏于血中，伤津耗血，血虚而燥，治宜升阳气，散 阴火，升阳健脾，清升浊降。辨证要点在于阴火炽 盛，血中伏火日渐煎熬，肌肤、筋肉灼热，五心烦热，

润活血药。生地黄清热生津，熟地黄滋阴养血，当归既 能养血又能活血，桃仁、麻子仁都有润肠通便之功，稍 加红花以活血化瘀，诸药配合，共同养血活血，濡润肠 道，使大便得通。东垣在此利用辛味能散能行，以行散

脉沉细，方用升阳散火汤。柴胡疏肝解郁，发散少阳 之火，升麻、葛根升举阳气，发散阳明之火，独活发散

少阴之火，羌活、防风发散太阳之火，芍药养血敛阴， 泻太阴脾火，全方升阳健脾，散火敛阴，虽不含一味 通便药，但通过散阴火，使脾胃健运，清升浊降，大便 得通⑷。东垣所创制的一系列“升阳”汤中，升阳益

通达之力化瘀通经以布散津液，濡润肠道，从而达到养 血润燥的效果⑸。3.2多用辛散之风药，升降结合便秘用药多为沉降

之品，东垣在治疗中非常重视脾胃的升降功能，常配伍 升麻、防风、羌活等辛散之风药，升提开散，取风药 “生”“升”之妙，升降协调。脾主升清，胃主降浊，有形

胃汤、升阳除湿汤、升阳补气汤、补脾胃泻阴火升阳

汤等，都是遵循“散阴火，升阳气”这一治疗大法，以

使脾胃功能恢复正常，正确辨证皆可用于“阳结”之 便秘的治疗。之糟粕停滞，胃不降则脾不升，故用升麻等药升脾胃之

清气，同时也能防止诸多补气养血药滋腻碍胃，用辛散 之风药鼓动升之⑷。2.4温之脾胃内伤日久则损伤元气，推动无力则大

便不下，治宜温阳益气，补益中气。此多见于年老体虚 之人，脾胃虚弱，运化无力，化源不足，气血两亏，大肠

3.3善用苦寒之药，攻补兼施东垣虽为补土派，但

其对黄苓、黄连、黄柏、大黄、青皮、枳实等苦寒之药使 用颇多。一是便秘多为脾胃内伤，阴火灼伤津液，需苦

传导无力，临厕每每虚努力竭，虽便质不硬，却难以自 行排岀，常需开塞露方可缓解。方用补中益气汤，黄罠 味甘微温，补中益气，升阳固表，辅以人参、白术、炙甘

寒之品来泻阴火，直折火热之邪；二是脾胃内伤，运化

失常，湿热内阻，需用苦寒之药清热燥湿，泄除湿热之 邪。使用苦寒药时，多配伍黄英、白术等补气升阳之

草补气健脾，配陈皮理气和胃，当归活血补血兼以润肠 通便，升麻、柴胡升举清阳，补而不滞，如病久及肾，再

品，以免泄之太过，损伤胃气。同时也注重对药物的炮 制，如煨大黄以减轻苦寒之性，酒制黄连、黄柏使苦寒

加温肾助阳之药。此方用治大便秘结亦有“塞因塞 用”之意。“阴结者，温之”，若病人为寒结闭而大便不 通，症见面色苍白，手足冰冷，畏寒，腹中冷痛，大便不 通，脉沉无力，以半硫丸，或加煎附子、干姜汤冰冷与

之性上行，又有去性存用之意。综上所述，李东垣治疗便秘有其独特的学术特点， 立足于脾胃内伤，以恢复脾胃的正常运化为主，重视脾

之。半硫丸由半夏、硫磺组成，以生姜汁熬制为丸，方

胃功能，升降结合，治疗以养血润燥、泄热除湿为主，疗 效显著，与现代临床便秘多与饮食辛辣刺激有许多契 合之处，可为现代临床提供诸多借鉴。参考文献[1] [2]

周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2007:249.李东垣.兰室秘藏[M].北京：中国中医药出版社,2007:85,87.中硫磺温补命门真火，鼓动阳气以疏利大肠，半夏和胃 降逆，开痞散结，二药合用，共奏温肾逐寒，通阳泄浊之

功。以附子、干姜汤送服，加强温肾助阳之力，热药冷 服，以防格拒。病人虽为阴寒之证，在用大量温补阳气

之药的同时，应适当微通其大便，不令结闭。若“其病 显燥，脉实坚”，亦可在阳药中加入苦寒之药去除热 燥，须燥止即停。由此可见东垣在用药中十分重视随

[3] 苏洪佳，陈国忠，谢君艳.试能性便秘从《脾胃论》论治[J]. 辽宁中医杂志,2018,45(12) ；28-2550.[4] 田甜，史欣德.升阳散火汤的临床应用举隅[J].环球中医药， 2017,10(7) :719-720.症加减，对症施治。3用药特点从东垣的选方用药中，我们可以看到其立足于脾

[5] 王超玲，文颖娟.对《兰室秘藏》中便秘用药规律的探析[J].陕西 中医,2016,37(7) =919-920.胃虚弱，从脾胃内伤入手，重脾胃而强调阴阳升降，常 常兼顾各个脏腑，在用药配伍上有一定的规律。[6] 张辉凯.李东垣治疗便秘的用药特点[J].中医学报,2013,28(1) ；153-1.(本丈校对：龙旭阳收稿日期：2019 - 07 -12)