医学理论与实践２０１０年第２３卷第５期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２３，Ｎ ５，Ｍａｙ ２０１０ ・综述与讲座◆ 剖宫产术后瘢痕部位妊娠的早期诊断与治疗进展 穆红茹 天津市蓟县人民医院妇科３０１９００ 关键词 剖宫产术瘢痕子宫异位妊娠 中圈分类号：Ｒ７１４．２２文献标识码：Ａ文章编号：１００１～７５８５（２０１０）０５—０５２２—０２ 剖宫产术后瘢痕部位妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒｓ ３诊断 ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处， 是一种非常罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发 症之一。近年来，随着剖宫产率的不断增加，ＣＳＰ 呈增多趋势，但本病的早期诊断困难，初诊误诊率 高，处理不及时或不恰当，可能导致难以控制的大出 血，危及患者生命，部分患者以子宫切除为结局。反 ３．１病史与表现患者既往有子宫下段的剖宫产 史，其次有停经史，早孕反应，子宫增大，￣－ＨＣＧ升 高等正常早孕反应，有的病例表现为阴道少量不规 则出血及或伴有下腹隐痛，部分病例因计划外怀孕 行人工流产时发生大量出血或反复出血。 ３．２辅助诊断 之，如能早期诊断、处理得当，则能有效减少并发症 的发生，成功保留生育能力。所以明确诊断和治疗 方法十分必要。 １ ＣＳＰ的发生率 ３．２．１ Ｂ超尤其是阴道Ｂ超或彩超检查对诊断 ＣＳＰ非常重要。Ｇｏｄｉｎ／ ］报道的超声影像图特点如 下：①宫内无孕囊。②宫颈管内无孕囊或异常回声。 ③妊娠囊位于子宫前壁峡部。④在膀胱与妊娠囊之 间缺乏肌肉组织。 ＣＳＰ的发生率鲜有报道，近１Ｏ余年来，此症报 道渐多，剖宫产数量增加是此病变化的主要原因，国 外报道［１］其发生率ｌ：ｌ ８００和１：２ ２１６，占异位妊 ３．２．２对超声诊断有怀疑的病例，有学者［ｓ］建议加 娠的６．１ 。北京协和医院的最新资料显示［２］，其 发生率为１：１ ２２１，占异位妊娠的１．０５ 。随着医 疗水平的提高，此症的诊断率不断提高，绝非罕见。 ２ ＣＳＰ的发生机制 用ＭＲＩ帮助明确诊断，ＭＲＩ图像可清楚地显示孕 囊在子宫前壁着床位置。 ３．２．３血￣－ＨＣＯ值与正常妊娠没有差别［６］，与相 对应的妊娠周数基本符合。高血清￣－ＨＣＧ水平说 明胚床活性好，血运丰富，活跃性出血，盲目清宫易 引起大出血。 ４鉴别诊断 有关ＣＳＰ的发生机制目前尚不十分清楚，多数 学者认为可能与以下因素有关 ］：（１）由于前次子宫 瘢痕处肌层缺陷和血管增生，受精卵在此着床后，滋 本病主要与宫颈妊娠鉴别。宫颈妊娠有如下特 点：停经一段时问后阴道出血，但无急性腹痛，宫颈 养层细胞可直接侵人子宫肌层，并不断生长，绒毛与 肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁而发生子宫破裂出 膨大如桶状，超声提示胚囊着床于宫颈管内，宫颈内 口关闭，外口部分扩张。而ＣＳＰ妊娠囊一般位于峡 血；（２）剖宫产手术中切口缝合错位及感染，愈合不 良，疤痕组织形成缝隙或空洞，人工流产术后子宫受 损伤，切口疤痕裂开；（３）子宫内膜炎，子宫蜕膜发育 部，在阴道出血的同时伴有腹痛，有鉴别意义的是宫 颈内口开，外口闭，超声检查在孕囊与膀胱问缺乏正 常的子宫肌层。 ５治疗方法 不良，受精卵着床后可能因血供不良或受精卵滋养 层发育迟缓致受精卵着床时间延迟，绒毛部分伸展 到子宫下段切口疤痕，甚至宫颈部位，因峡部管腔狭 窄不利于妊娠囊的发育，常发生早期流产或不规则 阴道流血。Ｖｉａｌ等［３］认为ＣＳＰ有两种形式：（１）绒 毛种植在瘢痕上，在官颈峡部和宫中生长，有可能生 对ＣＳＰ的治疗是随着诊断水平的提高而不断 总结进步的。由于ＣＳＰ最终可发展为致命性出血， 一旦确诊，需立即终止妊娠，此病治疗尚缺少一种理 想的、大家一致的方法。治疗目的是杀灭胚胎；排除 长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险； （２）妊娠囊深深种植在有缺陷剖宫产切口瘢痕部位， 在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。 妊娠物，保留生育功能。育龄及胚胎存活情况 肌层 缺陷及临床表现是决定治疗的因素。 ５．１ 药物治疗 药物杀胚胎治疗是早期采用的一 医学理论与实践２０１０年第２３卷第５期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２３，Ｎｎ ５，Ｍａｙ ２０１０ 种治疗手段，主要有全身用药和局部用药或两者联 合应用。 ５．１．１全身用药：全身应用甲氨喋呤剂量： ｌｍｇ／ｋｇ ＨＣＧ很低，甚至正常时，直接行刮宫术也会导致阴 道大出血。故刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉 栓塞治疗后出血减少、血ｆｉ＾ＨＣＧ下降至＜１００ ＩＵ／Ｌ、妊娠物≤３ｃｍ、距浆膜≥２ｒａｍ、彩超血流不丰 肌注（第ｌ、３、５、７天），隔日四氢叶酸解救（第２、４、 ６、８天），并加用米非司酮５０ｍｇ，３次／ｄ，连续口服 ３ｄ。 富者。我院曾治疗２例子宫切口妊娠经全身及局部 联合用药后在彩超指引下行清宫术，１例成功清除， 术中出血不多，１例术中大量出血，经宫腔内注射水 囊压迫止血，最后成功保留子宫。 ５．１．２局部用药：因切口妊娠的妊娠囊不是由子宫 血管包围而是由纤维瘢痕组织包围，限制常规治疗 的药物通过，因此局部妊娠囊内注射能有效杀死胚 胎，减少因胚胎生长造成的子宫破裂，且用药量少。 包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射。常用阴道超声 或腹部超声引导下，局部胎囊内注射ＭＴＸ ｌｍｇ／ｋｇ ＋１Ｏ％的氯化钾８ｍＥｑ配伍应用可能更有效。此外 总之，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠必需早期及时 诊断，以防发生子宫穿孔、腹腔内出血的严重后 果 。通过超声检查完全可以实现对ＣＳＰ的早期 诊断，对剖宫产后再妊娠者，宜常规行Ｂ超检查，确 定妊娠部位是否正常，若为ＣＳＰ，应合理给予药物 或手术治疗，切忌盲目性刮宫。保守治疗期间需密 切观察阴道流血及血Ｉ３－ＨＣＧ变化，对于突发性大出 血者必要时可选择手术治疗。 参 考 文 献 １ Ｒｏｔａｓ ＭＡ。Ｈａｂｅｒｍａｎ Ｓ，Ｌｅｖｇｕｒ Ｍ Ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇ— 天晶花粉具有特异的胚胎毒性，邱芳华［７］等报道６ 例ＣＳＰ患者口服米非司酮５０ｍｇ，１次／１２ｈ，连用４ｄ 后宫颈注射天晶花粉１．２ｍｇ，结果４例治疗成功。 以上药物治疗期间，应密切观察、随访血ｆｉ－ＨＣＧ，直 到正常为止，ＨＣＧ监测是治疗成功与否的重要预测 因子。 ５．２开腹手术经腹子宫切开妊娠物取出加子宫 ｎａｎｃｉｅｓ：ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ￣Ｊ３．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ， ２００６，１０７：１３７３—１３８１． 疤痕切除修补术，此种手术效果确切，止血彻底、迅 速，ＨＣＧ转阴时间短，保留了生育功能，且手术操作 简单，适合子宫破裂内出血，即由于误诊行刮宫时无 ２ Ｊｉａｏ ＬＺ，Ｚｈａｏ Ｊ，Ｗａｎ ＸＲ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｏｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅ－ ｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ￣３．Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ Ｓｃｉ Ｊ，２００８，２３，２１：２２０－２２７． ３ Ｖｉａｌ Ｙ，Ｐｅｔｉｇｎａｔ Ｐ，Ｈｏｈｌｆｅｌｄ Ｐ．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ ａ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ［Ｊ］． Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，１６（６）：５９２－５９３． 法控制出血的患者。剖腹子宫切开切除疤痕并修补 可能是ＣＳＰ最好的治疗选择，也是最终的治疗方法 了，切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留，而 且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发。子宫 切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失 败或无生育要求者。 ５．３子宫动脉检塞术（ＵＡＥ） ＵＡＥ是目前首选 的治疗ＣＳＰ行之有效的方法，认为是可以替代子宫 ４ Ｇｏｄｉｎ ＰＡ，Ｂａｓｓｉｌ Ｓ Ｄｏｎｎｅｚ Ｊ．Ａｎ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｉｎ ａ ｐｒｖｉｏｕｓ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｃｅｒ￣Ｊ）．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９９７，６７（２）： ３９８—４００． ５ Ｍａｙｍｏｎ Ｒ，Ｈａｌｐｅｒｉｎ Ｒ，Ｍｅｎｄｌｏｖｉｃ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｉｎ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ：ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ａｐｒｏａｃｈ ｔＯ ａｎ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ Ｕｐｄａｔｅ，２００４，ｔ０（６）：５１５—５２３． ６金力，范光升，郎景和．剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗 ［Ｊ］．生殖与避孕，２００５，２５（１０）：６３０－６３４． ７邱芳华，沈橙洁．剖宫产切口处异位妊娠的临床分析［Ｊ］．上海医 学，２００２，２５（４）：２２７—２２９． 切除控制盆腔出血的唯一方法。引入ＵＡＥ可有 效、快速止血，成功保留子宫，保留生育功能。刘素 云＿８］等报道经导管双侧子宫动脉灌注ＭＴＸ５０～ １００ｒａｇ加明胶海绵条（直径１ ３ｒａｍ）栓塞，明胶海 绵通常在７～１２ｄ后被吸收，约３个月可以吸收完 ８刘素云，李高文．经导管子宫动脉注药治疗子宫瘢痕异位妊娠的 临床分析［Ｊ］．中华妇幼临床医学杂志（电子版），２００６，２（２）：８９－ ９Ｏ． ９杨清，尚涛．剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床特点与处理［Ｊ］．实 全，血管再通，被阻塞的子宫动脉再通，使子宫功能 不受影响。 用妇产科杂志，２００４，２０（５）：２６５—２６６． 收稿日期２００９一ｌＯ一１９ （编辑凌风） ５．４ 刮宫术 ＣＳＰ是刮宫的禁忌证，即使血ｊ３一 （上接第５２１页） １７马志红，张庆渡，史相国．甘露寡糖对免疫低下小鼠免疫功能的 影响［Ｊ］．安徽农业科学，２００９，３７（１６）：７４６２—７４６３． １８ Ｆｅｎｇ Ｊ，Ｚｈａｏ Ｌ，Ｙｕ Ｑ．Ｒｅｃｅｐｔｏｒ－ｍｅｄｉａｔｅｄ ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｏｌｉｇｏｃｈｉｔｏｓａｎ ｉｎ ｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ（Ｊ３．Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｂｉｏｐｈｙｓ Ｒｅｓ Ｃｏｍ— ｍｕｎ，２００４，３１７（２）：４１４—４２０． １９林海涛，李梅，赵兰．甘露寡糖对仔猪淋巴细胞免疫功能的影响 ［Ｊ］．饲料广角，２００９，５：３１—３４． ２０吴海明，华晓阳，何登全．壳寡糖抗肿瘤作用及免疫调节机理的 研究［Ｊ］．中华医学研究杂志，２００５，（８）：７２９—７３２． 收稿日期２００９－１２－２２ （编辑安然）
