企业补充医疗保险实施办法

浙江大唐乌沙山发电有限责任公司

企业补充医疗保险实施办法（暂行）

根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和大唐国际发电《关于印发<大唐国际发电股份有限公司企业补充医疗保险实施办法（暂行）的通知>》（大唐国际人〔2007〕241号）及浙江省、宁波市基本医疗保险的有关规定，结合浙江大唐乌沙山发电有限责任公司实际经济效益情况，为保障公司职工抵御疾病风险的能力和合理的医疗水平，特制定本办法。

第一条 企业补充医疗保险的基本原则

1、企业补充医疗保险应与公司经济效益和承受能力相适应；

2、企业补充医疗保险与国家及宁波市地方基本医疗保险相衔接；

3、企业补充医疗保险统一、规范管理和合理使用；

4、企业补充医疗保险以保障公司职工，特别是个人医疗费用负担相对较重的职工和退休人员的医疗水平为目的。

第二条 企业补充医疗保险的实施范围

企业补充医疗保险的实施范围为公司已参加宁波市基本医疗保险统筹的正式员工、退休人员、按国发〔1978〕104号文规定的退职人员。

第三条 企业补充医疗保险基金的计提和管理

企业补充医疗保险基金根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《财政部 劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号文）、《企业财务通则》（财政部41号令）的相关规定，结合公司实际情况，按照上年工资总额的2％提取，从成本中列支。

第四条 企业补充医疗保险基金支付项目

企业补充医疗保险基金支付的医疗费用必须符合以下条件：

1、必须是企业补充医疗保险执行范围的人员在基本医疗保险定点医疗机构就医和在定点零售药店购药的费用。

2、企业补充医疗保险基金支付项目，必须符合宁波市的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。超规定药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围及支付标准的费用不予支付。

第五条 企业补充医疗保险基金支付标准

一、门急诊支付标准

1、职工在一个医保年度内，门急诊及定点药店购药的医疗费用累计在2000元以上的，在按照宁波市医疗保险由医保统筹金和年度末综合减负二次报销支付完毕后，需个人负担的医疗费用，由职工个人负担10％，公司企业补充医疗保险基金支付90%。

2、退休人员在一个医保年度内，门急诊及定点药店购药的医疗费用累计在1300元以上的，在按照宁波市医疗保险由医保统筹金和年度末综合减负二次报销支付完毕后，需个人负担的医疗费用，退休人员个人负担5％，公司企业补充医疗保险基金支付95%。

职工和退休人员在一个医保年度内，从企业补充医疗保险基金中支付的金额不得超过3000元/人。

二、住院治疗支付标准

职工和退休人员住院，在按照宁波市医疗保险由医保统筹金和年度末综合减负二次报销支付完毕后，需个人支付的医疗费（含住院起付标准在内），职工个人负担30％，企业补充医疗保险基金支付70％。

三、特殊诊疗项目的支付

符合宁波市医疗保险特殊病种的诊疗项目，包括恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；器官和组织移植后抗排异治疗；精神症、中重度抑郁症；躁狂症、强迫症等7类精神病专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗等规定项目。

特殊诊疗项目所发生的费用在按照宁波市医疗保险由医保统筹金和年度末综合减负二次报销支付完毕后需个人支付的费用，职工个人负担30％，企业补充医疗保险基金支付70％。

四、按照本办法规定所支付的企业补充医疗保险资金，不得超过当年提取的企业补充医疗保险基金总额。

第六条 企业补充医疗保险报销程序

一、职工及退休员工发生医疗费用，在按照宁波市医疗保险结算完毕后，如符合综合减负医保的人员，可在次年的7月到医保经办机构办理综合减负手续，进行基本医疗保险的二次报销。在综合减负报销完毕后，由个人负担的医疗费用再进入企业补充医疗保险报销程序。

二、符合企业补充医疗保险支付标准的费用在报销时应填写医药费报销单，粘贴相应的正规、定点医院处方单、用药明细单、诊断证明书、住院费用明细单等单据，到人力资源部审核后办理支付。

第七条 企业补充医疗保险的调整

公司可根据经济效益情况、企业补充保险基金支付能力等因素对本办法进行修订。

第 企业补充医疗保险基金管理与监督

一、计提的企业补充医疗保险基金，由公司自行管理。财务部负责设立企业补充医疗保险基金专户，实行专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

二、企业补充医疗保险基金的支付范围，必须严格按照宁波市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准执行。

三、企业补充医疗保险基金的支付，必须建立规范的管理程序，严格按照宁波市基本医疗保险管理机构核定的医疗保险费用审批表和住院费用清单等作为依据。

四、企业补充医疗保险基金的结算年度为宁波市的医疗保险年度，即从每年5月至次年4月。职工当年发生的医疗费用在次年11月前进行报销。

五、年末基金结算后有余额的，结转下一年度使用，不得提取现金发放，不得划入个人账户或用于其他方面的开支。

六、企业补充医疗保险基金支付范围的人员弄虚作假、虚报冒领、伪造报销凭证和费用单据，骗取企业补充医疗保险资金的，除追回骗取支付的金额之外，将取消其今后两年内企业补充医疗保险基金支付的医疗费用报销资格，并给予相应的行政处分。

第九条 附则

一、本办法经公司职代会讨论并经党政联席会议研究同意后，自2009年1月1日起执行。

二、本办法由人力资源部负责解释。