《药品经营许可证》

《药 品 经 营 许 可 证》

变更申报材料

xx旗（县、市、区） xxx药房

年 月 日

目 录

序号 1 2 资 料 名 称 药品经营企业变更许可事项申请 药品经营企业变更许可登记事项申请表页码 加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执3 照》复印件企业负责人和质管员情况表、学历、技术职称复印4 件，（人员变更时提供）5 上级主管部门或企业任命文件（人员变更时提供）企业负责人或质量负责人有无《药品管理法》第766 条、第83条规定情形的说明文件（人员变更时提供）7 8 9 营业场所平面图（标明面积）、地理位置图（标明方 位）（地址变更时提供）房屋产权证复印件或租房合同原件（地址变更时提供） 企业名称预先核准通知书（企业名称变更时提供）中药师、中医师职称证复印件（增经营中药饮片时提10 供） 11 12 保证材料真实的声明药品零售企业负责人变更为执业药师，必须上传执业 药师资格证书和注册证书药品零售企业变更为零售连锁门店，必须上传连锁总13 部同意加入及已达到“六统一”证明文件变更许可事项必须上传属地食品药品监督管理局现场14 验收情况报告说明：本材料须用A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印。

关于药品经营企业变更许可登记事项的申请

xxx市食品药品监督管理局： xxx大药房由于以下原因： 1、 2、 3、 4、 5、

申请xxx大药房以下事项变更：1、 2、 3、 4、 5、

此请示当否，请批复。

xxx

大药房 年 月 日

药品经营企业变更许可登记事项

申请表

申请单位： xx旗（县、市、区） xxx药房（盖章）

申请时间： 年 月 日

药品经营许可证许可登记事项申请变更情况

原名称 现名称 注册地址 原地址 现地址 经营范围 原经营范围 现经营范围 企业法人 原企业 现企业 学历或技术法人姓名 法人姓名 职称 企业负责人 原企业 现企业 学历或技术负责人姓名 负责人姓名 职称 质管员 原企业 现企业 学历或技术质管员姓名 质管员姓名 职称 企业名称 从事药品经营工作年限 从事药品经营工作年限 从事药品经营工作年限 备注 说明：没有变更的项目可不填

企业负责人员和质量管理人员情况表

（人员变更时填写）

序号 姓名 职务 学历 专业 是否执业药师 技术职称 xxx药房

关于任、免经理、质量管理员的决定

（人员变更时提供）

经研究决定，我药房任命：

xxx同志为xxx药房经理兼质量管理员，同时免去xxx同志上述职务。

xxx药房

xxx年xx月xx日

xxx药店有关人员无违规情况说明

（人员变更时提供）

xxx市食品药品监督管理局：

拟变更的xxx药房法人xxx、企业负责人xxx、质量负责人xxx等均无违反《药品管理法》第76条和83条规定情形。

特此证明

xxx食品药品监督管理局（公

章）

xxxx年xx月xx日

提交资料真实性的自我保证声明

xxx市食品药品监督管理局：

拟变更许可登记事项的xxx药房所提交的材料真实可靠，所聘用的人员在职在岗，无兼职行为，如有不实，本公司愿承担一切有关法律责任。

特此声明

xxx药房

xxxx年xx月xx日